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范文甫温通法论治胸痹经验浅析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-27
范文甫( 1870—1936) , 名赓治, 晚号文虎, 浙江鄞 县西郊人, 清末民初著名医家。先生平生忙于应诊, 无 意著述, 但对医籍批注甚勤, 遗有 《千金要方 》 《伤寒来 苏集 》 《外台秘要》 等眉批本二十余种, 积贮医书八大 箱, 殁后遗赠 “天一阁” 。现仅存 《外科合药本》 一卷及 后来其弟子整理出版的 《外科纪要 》 《范文虎医案 》 《范 文甫学术经验专辑 》 《范文虎医案征求稿》 等医书。 先生学宗经典, 尝言 : “ 《内经》 为医学源泉 , 《伤寒 论 》 《金匮要略》 承先启后, 实后学之准绳。 ” [1 ]6 对《伤 寒论 》 《金匮要略》 最为膺服, 推崇至极。先生论治胸 痹既师仲景之法亦有其独特之处, 辨胸痹病证首重阴 阳, 详审虚实, 治病求本, 继以温通立法, 善循经方, 随 证灵变。笔者通过阅读相关文献, 结合先生医案, 探析 其辨治胸痹经验如下, 以略窥先生学术之一斑。

1 审胸痹病机— — —阳微阴弦

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 曰 : “夫脉 当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者责其 极虚也。今阳虚知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其阴弦 故也。 ” [2 ] 首次明确提出胸痹的病机是阳微阴弦 。“阳 微” 指寸脉微指不及, 为上焦阳气不足, 胸阳不振之 征 ; “阴弦” 指尺脉弦指太过, 为阴寒壅盛, 水饮内停之 象 [3 ] 。先生论胸痹病机, 立足“阳微阴弦” 理论, 认为 胸痹乃 “胸中阳气不足, 阴邪乘虚而干阳位, 导致胸中 闭塞, 邪正相搏, 而发为痹痛, 是故胸痹之病机, 以本虚 标实为多” [1 ]27 。诚如《类证治裁·胸痹论治》 云 : “胸 痹, 胸中阳微不运, 久则阴乘阳位, 而为痹结也。…… 胸痹之脉, 阳微阴弦, 阳微知在上焦, 阴弦则为心 痛” [4 ] 。先生医案论治胸痹, 审病机多以本虚为主, 标 实为辅, 虚为阳衰、 气虚心脉失养, 实为阴寒、 痰浊、 气 滞、 血瘀等痹阻胸阳, 阻滞心脉。胸痹病情演变过程虽 错综复杂, 但如能审证求因, 探寻其发生的根本原因, 定能为论治提供可靠依据。倘若术业不精, 医理谙浅 者恐不能分辨其中奥妙, 论其病机时或标本颠倒, 或混 为一谈, 主次不分, 自然无法达到药到病除之境界。先 生此番明辨胸痹病机, 正是其穷经典之蕴奥, 深明医理的体现。

2 立胸痹治法— — —温阳宣痹

先生基于胸痹阳微阴弦之病机, 认为治当温阳宣 痹, 即温补阳气治本虚, 通胸中痹塞治标实, 以温法为 主, 兼以通法, 标本兼治, 俾上焦阳气得以温补, 则阴邪 自能宣散, 胸痹方可自止。诸多医家治疗胸痹, 常以化 痰逐饮、 活血化瘀、 清热解毒、 理气解郁等方法论治, 这 些方法往往突出了标实“阴弦” , 而忽略了本虚“阳 微” 。虽然治标可以迅速缓解患者的胸痹症状, 但不 能治愈胸痹疾病 。《成方切用·治气门》 喻嘉言曰: “胸中阳气, 如离照当空, 旷然无外。设地气一上, 则 窒塞有加。故知胸痹者, 阴气上逆之候也。 ” [5 ] 亦阐明 胸痹成因乃胸阳先衰, 寒邪乘虚入之。故先生在立胸 痹治法时从本虚标实着手, 温虚通实, 且首重温补阳 气, 即 “治本” , 阳气得充, 如日照当空, 阴霾自散, 正如 先生所言 “治病未求其本, 故而不效” , “一病之起, 必 有其因, 症形虽多, 必有重心” [1 ]6 。其论治胸痹之妙, 存乎一心。

3 病案举例

3. 1 “栝楼薤白方” 案 沈右, 苦胸痹, 痛不可忍, 为 日已久。阳气不运, 复受寒邪所致, 气机痹阻, 故胸痛 彻背。拒按是邪实, 舌淡红, 脉象沉迟, 似可温化。药 用: 桂枝 6 g, 瓜蒌皮 9 g, 薤白 9 g, 姜半夏 9 g, 厚朴 6 g, 陈皮 3 g。

二诊: 药后胸痹痛好转多。药用: 桂枝 6 g, 薤白 9 g, 瓜蒌皮 9 g, 炒枳壳 6 g, 半夏 9 g, 厚朴 6 g, 陈皮 3 g, 生姜 6 g [1 ]86 。

按 患者脉象沉迟, 沉脉多主里证, 因邪郁在里, 气血困阻, 故脉见沉象; 而迟脉多主寒证, 因寒则气血 凝滞, 运行迟缓, 沉脉与迟脉兼见主里寒证, 如《素问 ·调经论》 云 : “寒气积于胸中而不泻, 不泻则温气去, 寒独留, 则血凝泣, 凝则脉不通” [6 ] 。另患者胸痹疼痛 拒按, 拒按为邪实, 结合脉象此邪实当为阴寒痹阻。先 生医案简明, 要言不烦, 虽无过多症状记载, 但明确指 出此为 “阳气不运, 复受寒邪所致, 气机痹阻, 故胸痛 彻背。 ”当为病机明示, 正如叶天士指出 : “若夫胸痹, 则但因胸中阳虚不运, 久而成痹” [7 ] 。故治以温补胸中 阳气, 兼以疏通痰浊阴寒凝结, 治方即先生创制之“栝 楼薤白方” 。 张仲景在 《金匮要略》 中提出温补阳气、 温阳兼利 小便、 化痰祛浊等基本祛邪方法来治疗胸痹 [8 ] , 并创制 一系列颇有成效之方剂 。“栝楼薤白方” 即为先生融 合 《金匮要略》 栝楼薤白半夏汤、 枳实薤白桂枝汤、 橘 枳姜汤于一炉而成, 其中薤白、 桂枝温经通脉, 助阳化 气, 散阴寒之凝滞, 通胸阳之闭结; 瓜蒌、 半夏、 陈皮豁 痰理气, 宽胸散结; 炒枳壳、 厚朴化痰消痞; 生姜温中回 阳。先生创立此方, 用药渗透了温通阳气, 袪邪通脉, 宣痹止痛之意。凡偏于胸阳不振, 阴寒内乘之胸痹, 均 可用之, 待阳气得以温补, 寒邪得以宣散, 则胸中痹塞 自通, 临床效果颇著。此案中患者一诊服药后胸痹痛 即好转, 方药对证, 故一剂效, 二剂瘥。

3. 2 人参汤加味案 俞云章, 胸痹痛, 喜按喜暖, 四时 不温, 舌苔淡白, 阳气虚故也, 当以温药补之。药用: 党 参 9 g, 生冬术 9 g, 炙甘草 9 g, 炮姜 4. 5 g, 淡附子 9 g, 归身 9 g, 生白芍 9 g [1 ]87 。 按 此案患者胸痹痛, 先生施以按诊, 患者不拒反 而喜按喜暖, 可推知为阳虚证, 正如《难经正义》 曰: “以诊候言之, ……又凡虚者喜按, 实者拒按, 故按之 而痛者为实, 按之而快者为虚也。 ” [9 ] 阳虚不能充养肌 肉, 难以温煦肌体, 故而喜按喜暖, 先生遂提出“阳气 虚故也, 当以温药补之” , 治以补气温阳散寒, 立方以 《金匮要略》 人参汤加味, 也是其以温通法论治胸痹的 体现 。 《金匮要略方论本义》 曰 : “胸痹, 自是阳微阴盛 矣。心中痞气, 气结在胸, 正胸痹之病状也。……再或 虚寒已甚, 无敢恣为开破者, 故人参汤亦主之, 以温补 其阳, 使正气旺而邪气自消也。 ” [10 ] 先生取人参汤温阳 散寒之功效, 并在此基础上加淡附子、 归身、 生白芍。 其中淡附子为回阳救逆要药, 如《医学启源·主治秘 要》 云 : “黑附子, 辛, 纯阳, 治脾中大寒。又云: 性大 热, 味辛甘, 气厚味薄, 轻重得宜, 可升可降, 阳也; 其用 有三: 去脏腑沉寒一也, 补助阳气不足二也, 温暖脾胃 三也。 ” [11 ] 先生此处用附子应是取其性味辛甘大热, 补 助阳气之意也; 归身亦性温, 味辛甘, 具有补血活血止 痛之功效; 以辛味助温热散寒、 通畅血脉, 以温热药性 助胸中阳气、 振奋心脉, 辛热“温通” 使寒去血行, 胸阳 振奋, 心脉畅通则解除胸痹心痛 [12 ] 。生白芍具有缓急 止痛之功效。此方既温阳散寒, 又兼顾缓急止痛, 比成 方人参汤更效加一筹, 正如先生所说 : “用经方, 不能 死守经方不化, 余则师古而不泥古也, 通过加减化裁, 但不失古方绳墨, 则多收事半功倍之效。 [1 ]17 ”

3. 3 人参汤案 沈某, 苦胸痹, 痛已久。历检前方, 皆 是何生君以 《金匮要略》 书中几乎试遍, 惜乎无守方功 夫, 一方服后不即效, 即换法试治。殊不知药已对证, 病有 3 日愈者, 迟迟有 13 日愈者。心急换法, 反不愈 矣! 人参, 白术, 干姜, 甘草 [1 ]87 。 按 《景岳全书·心腹痛》 曰 : “久痛者多虚, 暴痛 者多实” [13 ] 。此案患者苦胸痹, 痛已久, 治以人参汤 方, 以方测证, 可知为久痛之虚证, 正如《诸病源候论 ·胸痹候》 巢氏曰 : “寒气客于五脏六腑, 因虚而发, 上 冲胸间则胸痹。 ” [14 ] 故适用温补之法, 所选方药为《金 匮要略》 之人参汤原方, 补气助阳而培其本、 伏其元, 使阳气振奋, 则阴寒自消, 胸痹自止 。《医宗金鉴》 亦 指出 : “胸痹病, 心下痞气, 闷而不通者虚也。……虚 者用人参汤主之, ……是以温中补气为主也。 ” [15 ] 然先 生认为培本扶元, 缓图根本, 难见速效, 所以用人参汤 治胸痹, 特别强调 “守方功夫” , 药既对证, 自应持之以 恒, 守法守方, 否则杂药乱投, 延误病机, 反致变证百 出。先生医案中所载 “何生君以 《金匮要略》 书中几乎 试遍, 惜乎无守方功夫, 一方服后不即效, 即换法试 治” [1 ]87 , 立法用方漫无主见, 瞻前顾后, 患得患失, 故而 未见成效。由此可见先生胆大心细, 胸有定见, 用方果 敢, 守方不惑, 非国手不能为也。

4 小结与感悟

先生论治胸痹, 明审病机, 洞识症结, 强调治病求 本, 立法严谨, 自拟 “栝楼薤白方” , 并擅投 《金匮要略》 经方, 或遵循原方, 或略作变动, 主张 “药方取纯, 最忌 杂” [1 ]16 , 反对杂药乱投的庸习, 处方用药精细老练, 审 慎果敢, 实乃后世论治病证之楷模。先生行医四十余 载, 不仅擅长治疗类似胸痹等内科病, 且精通疡科, 学术上能知源识流, 从流达变, 临床擅于治寒, 又长于治 温, 处方立案不拘常格, 别开医风, 堪称一代名医。 此外, 先生行医不忘治学, 授课带徒强调学医要先 治儒学, 精研医典, 尝谓弟子 : “尔等倘能通晓经典, 如 握攻医之匙, 否则犹如登高而无云梯, 欲渡江而无舟楫 耳。 ” 先生言之中肯, 纯属至理, 当为后世学者谨记, 潜 心研读儒医典籍, 临床应用方能得心应手。先生不但 医术高明, 治学有方, 其医德也为后世称颂, 先生怜惜 疾者病苦, 常施诊赠药, 有时几乎倾其所有, 仍不为意, 尝自书春联云 : “但愿人皆健, 何妨我独贫。 ” 行医数 载, 家无余资, 却乐在其中。先生医德高尚, 医术精明, 可谓仁心仁术, 吾辈当以先生为典范, 养德修身, 志为 德艺双馨之医者。

来源:辽宁中医杂志 作者:赵梦慧 杨涛 徐征
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