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胸痹心痛之治疗探略

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-29
王肯堂论胸痹心痛探略

王肯堂( 1549—1613) , 明代金沙人, 字泰宇, 字损 中, 又字损庵, 号念西居士, 又号郁冈斋主, 著名医学 家。他先出仕, 44 岁辞官归乡学医, 精研医术, 编撰多 部医著。笔者阅读 《医镜 》 《证治准绳》 等著作, 对其诊 治胸痹心痛略有感悟, 兹与同道分享探讨。

1 胸痹心痛之病位探讨

胸痹心痛病名最早见于《内经》 , 《灵枢·本藏》 云 : “肺大则多饮, 善病胸痹、 喉痹、 逆气。 ” [1 ]106 《灵枢· 五邪》 云 : “邪在心, 则病心痛、 喜悲、 时眩扑。 ” [1 ]175 东汉 末年张仲景确立胸痹心痛的概念、 病因病机及病位, 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 中提出 : “夫脉 当取太过不及, 阳微阴弦, 即胸痹而痛, 所以然者, 责其 极虚。今阳虚知在上焦, 所以胸痹心痛者, 以其阴弦故 也。 ” [2 ] 将其病机、 病位概括为“阳微阴弦” 、 “病在上 焦” 。该篇后附有 “九种心痛” 让后世医家产生不少歧 义, 心痛到底是指心胸痛还是胃脘痛, 抑或两者均有, 各位医家众说纷纭。在唐宋早期, 诸多医家遵仲景思 想, 言其病在上焦, 未具体分说。自朱丹溪云“心痛, 即胃脘痛” [3 ] 后, 诸多医家将心痛、 胃脘痛甚至腹痛混 为一谈, 虽言治心痛, 实则用药大多治疗脾胃。 王肯堂对真心痛、 心胞络痛、 胃脘痛做了具体确切 的分析, 提出 : “心痛者非真心痛也, 乃心胞络与胃脘 痛也。……盖心胞络护捧其心, 脉络相系……遂误认 以为心痛也。胃脘近心, 位居心下, 而络于脾, 饮食过 多, 不能克化, 伤于胃脘, 病根尝在, 略伤饮食, 即闷闷 作痛, 亦误认以为心痛也。 ” [4 ]64 并且根据疼痛性质、 伴 随症状对三者做出辨别, 指出疼痛且有痰, 自觉恶心, 痰吐即宽者, 即是心胞络痛; 疼痛有饱腹感, 频频嗳气, 直至饥饿时疼痛减缓即是胃脘痛 。“惟平素原无心痛 之疾, 卒然大痛无声。面青气冷, 咬牙噤齿, 手足冰冷 者, 乃真心痛也。 ” [4 ]65 真心痛是心脏直接受邪, 一旦受 邪, 则难以治愈。心胞络痛即是胞络受痰邪, 脂膜紧张 而作痛, 可治。胃脘痛可引起心痛, 然究其根本乃是饮食不拘, 胃脘受损, 因其位居心下, 应心而痛, 两者既有 区别亦有一定关联。自此, 后世医家对胸痹心痛的病 位认知方为明晰。

2 胸痹心痛之病因、 病机探索

胸痹心痛病因复杂, 病机多样 。《内经》 中多有记 载, 如 《素问·至真要大论》 曰 : “寒厥入胃, 则内生心 痛。 ” [5 ]299 又曰 : “热客于胃, 烦心心痛。 ” [5 ]299 《素问·五 藏生成论》 提到 : “心痹, 得之外疾思虑而心虚, 故邪从 之。 ” [5 ]38 《素问·痹论》 云 : “心痹者, 脉不通。 ” [5 ]141 《素 问·举痛论》 曰 : “脉泣则血虚, 血虚则痛, 其俞注于 心, 故相引而痛。 ” [5 ]126 综上 , 《内经》 对胸痹心痛的病因 病机可归纳为寒邪、 热邪、 情志因素、 血瘀、 血虚等。张 仲景认为胸痹心痛病机为“阳微阴弦” , 即阳气虚弱, 阴乘阳位, 胸阳不展, 此观点受到诸多医家认可 。《诸 病源候论·心病诸候》 曰 : “心痛者, 风冷邪气乘于心 也。 ” [6 ] 《备急千金要方·心脏·心腹痛》 曰 : “寒气卒 客于五脏六腑, 则发卒心痛胸痹。 ” [7 ] 又有《太平圣惠 方·治胸痹诸方》 曰 : “夫寒气客于五脏六腑, 因虚而 发。 ” [8 ] 《圣济总录·心痛门》 曰 : “正经不受邪, 其支别 之络脉, 为风寒邪气所乘, 令人心痛。 ” [9 ] 均认为寒邪是 胸痹心痛的主要病因。

王肯堂承袭 《内经》 对胸痹心痛的认识, 又总结前 人论述, 做出补充完善 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 曰 : “有病久气血虚弱, 及素作劳羸弱之人, 患心痛者, 皆虚痛也。 ” [10 ]195 气不足, 则推动无力, 血行不畅, 心脉 瘀滞, 发为心痛; 血不足, 则脉道失于濡养, 不荣则痛。 《医镜·心痛》 又曰 : “又有痛时, 得引热汤热酒, 而痛 缓者, 乃寒气客于心脾之间, ……心头作疼, 其痛应雨 背心者, 乃忧郁悲思, 积而成病也, ……又有心头结痛, 逆气上升, ……乃死血随气而动也。 ” [4 ]64 -65 论述寒邪、 忧郁、 瘀血致心痛。说明王氏已认识到气滞亦可致心 痛 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 又曰 : “五脏六腑任督 支脉络于心, 脏腑经脉挟其淫气, 自支脉乘于心而为痛 者, 必有各府脏病形与之相应而痛。 ” [10 ]193 论述他脏及 心所导致的胸痹心痛。王氏进一步发展了胸痹心痛的 病因病机理论, 病因包括气血不足、 寒邪、 血瘀、 气滞、 他脏及心; 病机为心脉痹阻, 其病位在心, 涉及他脏; 临 床表现为本虚标实, 虚实夹杂, 气血不足为本虚, 寒凝、 气滞、 血瘀等为标实, 且可相兼为病, 如气滞血瘀、 寒凝 气滞、 气虚血瘀等。

3 胸痹心痛之治疗探略

王氏在胸痹心痛的治则治法上亦有自己独到的见 解, 提倡补益气血、 活血化瘀、 行气开郁, 还独创大法。

3. 1 补益气血法 王肯堂提醒胸痹心痛“有服大补 之剂而愈者, 不可不知。 ” [10 ]195 心气不足, 血行无力, 则 心脉痹阻而作痛, 故须益气补血、 活血通脉以止痛。 《证治准绳·心痛胃脘痛》 肯定张仲景等治疗心虚作 痛的方法, 指出 : “仲景云: 心伤者, 其人劳役即头面赤 而下重, 心中痛而自烦, ……可服妙香散。……钱氏 云: 心虚者, 炒盐补之。 ” [10 ]195 妙香散由山药、 茯苓、 茯 神、 远志、 黄芪、 人参、 桔梗、 甘草、 木香、 麝香等药物组 成, 常服可补益气血, 治疗劳役虚损而心伤作痛。王氏 在论 “诸气” 中提到炒盐可补益心气, 炒盐补之就是补 心气, 治心虚而痛。王肯堂又提出 : “按之痛止者为 虚, 益酸以收之。 ” [10 ]195 对于气血虚损所致心痛喜按, 按 时痛缓, 宜服酸味药收之、 补之。胸痹心痛证属本虚标 实, 王氏能够辨别虚实, 分清标本, 审时度势, 纠正脏腑 之偏衰, 值得学习与借鉴。

3. 2 活血化瘀法 王肯堂治胸痹心痛讲究治本亦治 标。既要扶正, 又要祛邪, 补益气血, 与活血通脉兼顾 同治。对于死血、 旧血, 王氏认为以消血为主。大胆提 出用桃仁、 红花、 苏木、 血见愁等活血化瘀药消除死血。 《医镜·诸血》 曰 : “旧血也, 勿以药止之。……盖旧血 终不归于经, 不任其出, 反以增剧。 ” [4 ]90 死血为离经之 血, 瘀阻胸中, 不通则痛, 以刺痛固定不移为主症, 此为 标实, 宜泻 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 曰 : “死血作 痛, 脉必涩。……壮人用桃仁承气汤, 弱人用归尾、 川 芎、 牡丹皮、 苏木、 红花、 玄胡索、 桃仁泥、 赤曲、 番降香、 通草、 大麦芽、 穿山甲之属, 煎成入童便、 酒、 韭汁, 大剂 饮之, 或失笑散。 ” [10 ]195 -196 不仅提出瘀血痹阻脉道, 其 脉必涩, 而且针对不同体质之人, 选用不同方药治疗。 然万变不离其宗, 其治疗心痛瘀血证均用大量活血化 瘀药, 破瘀消积, 达到治疗目的。

3. 3 行气开郁法 《医镜·心痛》 还提到 : “凡治诸般 心痛, 必以开郁行气为主。 ” [4 ]67 治疗心痛强调行气, 阴 寒、 情志失调、 瘀血等因素都能导致气机郁滞, 心脉瘀 阻, 即发为胸痹心痛。王肯堂治疗各类心痛, 均重视疏 理气机, 重用木香、 陈皮、 青皮、 枳实等行气药 。“寒气 客于心脾之间作痛, ……前心应后心痛者, 郁也。…… 心头作痛, 气逆上冲, 唧唧有声者, 血也。 ” [4 ]64 -65 对寒邪 所致心痛, 王氏选干姜、 官桂、 良姜等祛寒, 草豆蔻、 延 胡索定痛, 再加香附、 枳壳、 陈皮、 青皮开气。对郁致心 痛, 则选用香附、 苍术、 抚芎之类开郁, 以木香、 砂仁行 气。死血不通作痛, 除选用苏木、 红花、 三棱、 蓬术之类 破血外, 又加青皮、 槟榔、 木香之类行气、 降气药, 气行 则血行 。《证治准绳·心痛胃脘痛》 又有论述 : “治心 痛, 忍气则发者。 ” [10 ]195 这里所指“忍气” 盖气机郁滞、 气行不畅的意思, 也就是强调治疗胸痹心痛要重视行 气。治疗忍气作痛, 王氏选用加味七气汤、 沉香降气 散、 正气天香散等行气、 降气方药治疗。

3. 4 治心痛大法 王肯堂独创治疗心痛之大法, 提 出 : “诸般心痛, 先用猪心一具, 煎汤, 取出猪心, 入药 煎之, 其效立奏。 ” [4 ]67 此法以猪心做药引, 引药直达患 处。又提出将煮熟的猪心切成片, 蘸取乳香、 没药、 甘 草等活血、 行气药末, 直接嚼之吞入, 大有奇效。 明代以前, 医家多认为真心痛是邪气直犯心脏, 危 及生命, 不可治愈, 发则 “旦发夕死, 夕发旦死” 。 [1 ]120 自 明朝始, 一些医家认为真心痛未必不可治, 开始对真心 痛进行探索治疗。王氏认为真心痛乃寒邪直中心经, 心火衰弱, 为寒气所劫, 故难治矣。然而难治并非不可 治, 他大胆尝试, 用猪心煎汤, 去除猪心, 后加麻黄、 官 桂、 干姜、 附子之类大热壮阳之品, 猪心做药引, 直达病 所, 去除心经之寒, 益心之火。此治疗之法, 意如死里 求生, 对后世医家治疗真心痛有极大的启迪作用。

4 小结与讨论

王肯堂在前人论治胸痹心痛的基础上, 不拘一格, 对胸痹心痛的病位、 病因病机以及治疗方法提出真知 灼见, 将心痛与胃脘痛明确区分, 又进一步论述除寒 邪、 阳微外, 气血不足、 气滞、 血瘀、 情志失调亦可导致 心痛。在治疗方法上, 提倡补益气血治虚痛, 大量活血 化瘀治死血作痛, 行气开郁治诸心痛。又另辟蹊径, 认 为真心痛并非不可治, 提出用猪心做药引直达病所, 死 中求生。这些理论、 治法方药对于现代临床治疗胸痹 心痛仍有重要的参考价值。

来源:辽宁中医杂志 作者:唐思云 杨涛 徐征
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