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剔络化瘀法治疗瘀血阻络型陈旧性视网膜中央动脉阻塞1例

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-24
视网膜中央动脉阻塞 ( central retinal artery occlusion,CRAO) 是眼科临床急症 [1 ] ,是一种致 盲性眼病,主要表现为视力骤减或视野缺损。因血 栓形成、动脉痉挛继而栓塞造成视网膜中央动脉供 血中断,引发视网膜组织大面积缺血 [2 ] ,进而缺 氧、变性、坏死,对视功能有毁灭性的损伤。灵长 类动物视网膜中央动脉缺血超过 97min 时,视功 能会发生不可逆的损伤 [3 ] 。从解剖学分析,视网 膜中央动脉作为颈内动脉的一个分支,属于终末动 脉,彼此之间无吻合支,它与脑部的其他动脉一 样,阻塞后恢复的可能性很小 [4 ] 。CRAO 发生 6h 内的患者治疗效果最佳 [5 ] ,一般认为发病时间 48h 内处理属较为及时,反之视力愈后较差 [6 ] 。超过 3 天的 CRAO 已属陈旧性病变,目前对于其治疗方 法以及治疗是否有意义仍存有争议 [7 ] 。中医学将 CRAO 归为 “暴盲”范畴,我们采用剔络化瘀法治 疗视网膜中央动脉阻塞 1 例,现报告如下。

1 病历介绍

患者,男,52 岁,2014 年 10 月 21 日初诊。 主诉: 右眼骤然视物不清 20 天。现病史: 患者 20 天前因疲劳驾驶后突然出现右眼视物不清,未引起 重视,3 天后就诊于当地医院,诊断为 “视网膜中 央动脉阻塞” ,因已超过临床抢救黄金时间,予球 后注射山莨菪碱及吸氧无效。刻诊: 患者无眼痛、 眼胀,视物模糊几近失明,纳可,眠安,二便调, 舌黯,苔薄,脉弦。右眼仅有光感; 右眼眼压 ( NCT) : 13. 9mmHg,右眼角膜清,角膜后沉着阴 性,瞳孔圆,直径约 3mm,对光反射存在,晶体 皮质不均匀浑浊,玻璃体轻度混浊,散瞳后右眼底 黄斑区可见樱桃红斑,后极部视网膜灰白。视野检 查: 右眼视野大片缺损。眼底荧光血管造影示: 动 脉期 18. 5″,静脉期 22. 5″,静脉晚期大于 40. 5″。 右眼早期视盘小血管扩张,视网膜动静脉充盈迟 缓,颞下分支静脉轻度渗漏。

西医诊断: 右眼视网膜中央动脉阻塞。中医诊 断: 右眼暴盲,脉络瘀阻证。治以剔络化瘀为法, 兼滋阴明目。处方: 当归 12g,当归尾 12g,川芎 10g,黄芪 30g,炙黄芪 30g,党参 30g,红景天 20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫 10g,水蛭 5g,地龙 10g,姜黄 12g,桑椹 15g, 黄精 15g,制何首乌 15g。10 剂,每日 1 剂,水煎 服。忌烟、酒、辛辣刺激及油腻食物,嘱每日午、 晚餐后步行 30min。

2014 年 10 月 31 日二诊: 患者右眼视力 0. 02, 纳可,眠安,二便调,舌黯,苔薄,脉弦。处方: 当归 12g,当归尾 12g,川芎 10g,黄芪 30g,炙 黄芪 30g,党参 30g,红景天 20g,枸杞子 15g, 山萸肉 15g,桃仁 10g,土鳖虫 10g,水蛭 5g,地龙 10g,姜黄 12g,桑椹 15g,黄精 15g,制何首 乌15g,覆盆子15g,蜈蚣3 条,僵蚕10g。10 剂, 每日 1 剂,水煎服。

2014 年 11 月 11 日三诊: 患者右眼视力 0. 08, 自诉视物模糊感改善,无其他不适,纳可,眠安, 二便调,舌黯,苔薄,脉弦。处方: 当归 12g,当 归尾 12g,川芎 10g,黄芪 30g,炙黄芪 30g,党 参 30g,红景天 20g,枸杞子 15g,山萸肉 15g, 桃仁 10g,土鳖虫 10g,水蛭 5g,地龙 10g,姜黄 12g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g,覆盆子 15g,蜈蚣3g,僵蚕10g,全蝎5g。10 剂,每日1 剂,水煎服。

2014 年 11 月 21 日四诊: 患者右眼视力 0. 25, 诉视物渐清,可独自外出,未诉其他不适,舌黯, 苔薄,脉弦。处方: 当归 12g,当归尾 12g,川芎 10g,黄芪 30g,炙黄芪 30g,党参 30g,红景天 20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫 10g,水蛭 5g,地龙 10g,桑椹 15g,黄精 15g, 制何首乌 15g,覆盆子 15g,蜈蚣 3 条,僵蚕 10g, 全蝎 5g。10 剂,每日 1 剂,水煎服。

2014 年 12 月 1 日五诊: 患者右眼视力 0. 4, 诉视物明显改善,偶有轻微口干舌干症状,余同 前。处方: 当归 12g,当归尾 12g,川芎 10g,黄 芪 30g,炙黄芪 30g,党参 30g,红景天 20g,枸 杞子 15g,山萸肉 15g,桃仁 10g,土鳖虫 10g, 水蛭 5g,地龙 10g,桑椹 15g,黄精 15g,制何首 乌15g,覆盆子 15g,蜈蚣 3 条,僵蚕 10g,全蝎 5g,熟地黄 10g,北柴胡 10g。10 剂,每日 1 剂, 水煎服。嘱其多饮水。

2014 年 12 月 11 日六诊: 患者右眼视力 0. 8, 诉视力恢复满意,视物清楚,能够正常工作,未诉 口干不适等症状,纳眠可,二便调,舌黯,苔薄, 脉弦。查: 视野缺损改善。处方: 当归 12g,当归 尾 12g,川芎 10g,黄芪 30g,炙黄芪 30g,党参 30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁 10g,土鳖虫 10g,水蛭 5g,地龙 10g,桑椹 15g, 黄精 15g,制何首乌 15g,覆盆子 15g,蜈蚣 3 条, 全蝎 5g,熟地黄 10g,北柴胡 10g。服 10 剂后患 者视功能已趋正常,右眼视力 0. 8,视物清楚,嘱 其勿劳累,清淡饮食调理善后。随访至 2017 年 11 月未复发,情况稳定。

2 讨论

《审视瑶函》中提到 : “夫目之有血,为养目 之源,充和则有生发长养之功,而目不病” 。 《黄 帝内经》记载 : “肝藏血 ”“肝受血而能视” 。由此 可见,目得血濡润方可视明万物,血的运转功能调 畅是目视物功能正常的基础。若血的功能异常,则 视觉功能随之异常,引发各种目系疾病。CRAO 虽 是急病,却非一日而成,究其病因当以瘀血为先。 中医认为血行不畅而留滞于经络之内是为瘀血。瘀 血的成因很多,可为肝郁,可为气滞,可为寒凝, 可为热结。诸因扰动气血而致血瘀,瘀阻日久成顽 疾,久病则易气血亏虚,肝肾不足,真阴损耗。叶 天士提出 “久病入络” ,如此时恰逢肝风上扰孔 窍,或寒凝玄府,或情志致病,气血逆乱,壅塞脉 络,则使脉络血行不畅,甚则瘀血堵塞血络而精气 无法上达,脉络瘀阻最终出现视力骤降的 “暴盲” 症状。

当前 CRAO 的中医治疗多以活血化瘀为主, 但对陈旧性 CRAO 临床疗效不甚理想。瘀血凝结 于脉络日久,邪结幽深,单以草木类药物活血化 瘀,力恐不达血络深处,因此可另辟蹊径。剔络化 瘀法是根据唐由之教授眼底病气血辨证理论 [8 ] 总 结形成,据此拟定归元剔络化瘀方,主要由当归、 土鳖虫、黄芪、桃仁、川芎等组成。方中当归补血 活血,濡养血络,渐使血行不涩; 土鳖虫攻逐走 窜,直达病所,剔络逐瘀,消痞块、行癥瘕、祛瘀 滞。上二药共为君药,使宿瘀得化,血行渐利。桃 仁活血祛瘀,与土鳖虫相配使搜剔之力更强; 川芎 为血中之气药,行气活血,引诸药上达头目; 桃仁 与川芎相须,活血祛瘀之力更强; 黄芪益气养血, 气行则血行,同时可保搜剔而不伤正。全方组方严 谨,活血兼祛瘀,行气而不伤正。

本案患者问诊得知其发病前有长期疲劳驾驶 史,并在发病初期耽误了宝贵的治疗时机而造成不 可逆的损伤。此时患者气血不调,瘀血血栓已成, 更兼气虚推动乏力,久视伤目,眼部脉络阴血亏 虚,血栓行至眼部,玄府脉络细微,则血栓阻塞此 处,精气输布不畅致视力骤降、视野缺损。考虑患 者为中老年男性,久病伤阴,初诊时先以剔络化 瘀、滋阴益气之法化血栓、行气血,在归元剔络化 瘀方基础上加桑椹、黄精、枸杞子等滋阴明目,同 时据实际情况酌情加入水蛭增强搜剔之力。二诊时 因患者视力得以改善可知剔络化瘀法有效,且身体 足以耐受虫类药物走窜之力,在初诊基础上加僵 蚕、蜈蚣,增加剔络化瘀之力。三诊时患者视力较 前改善明显,虽服药多日,但舌脉体征亦无明显变化,然瘀血日久顽固,故酌加全蝎,取其通络散结 之功,增强全方搜剔之力。四诊时患者视力继续提 高,瘀血渐消,目络渐通,不必使用过多行气破瘀 之品,故去姜黄。五诊时患者服药已久,虽神光渐 得发越,但出现阴虚体燥之症,应注意驱邪而不伤 正,故加熟地黄、北柴胡顾护肝肾、滋阴清热。六 诊时患者瘀血已渐消解、行出目络,为防阴虚太过 可去僵蚕,巩固后效。

总之,针对 CRAO 患者的治疗应密切随访, 根据患者具体症状、体征结合辅助检查,进行专 业、合理而有效的辨证论治,充分发挥中医药优势。

来源:中医杂志 作者:李雪菲 冯俊
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