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结肠炎

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孙桂芝治疗放射性直肠炎经验探析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-06-11
孙桂芝教授是著名的中西医结合肿瘤学专家, 中国中医科学院广安门医院主任医师,国家级名 老中医,享受国务院政府特殊津贴,从事中医、 中西医结合治疗恶性肿瘤工作 40 余年,直肠癌放 射性直肠炎的诊疗独具一格。笔者侍诊在侧,略 有所得,现将其诊疗经验梳理如下。

放射性直肠炎是指直肠癌患者经放射治疗所 引起的直肠炎症。病理表现开始是肠黏膜充血、 红肿、糜烂,肠壁增厚,继而出现黏膜层及黏膜 下层坏死,形成溃疡,直肠及其周围组织纤维变 形,形成瘢痕,重者可形成肠梗阻或并发肠穿孔。 早期或急性者是发生在放疗期间,停止放疗,可 在数周内消退并无后遗症; 晚期或慢性者则多发 生在放疗后 2 年内,约 65% 患者在 1 年内可出现 相应症状。孙教授认为急性放射性直肠炎临床症 状重者应以西医治疗为主,中医为辅; 慢性放射 性直肠炎临床症状轻者以中医治疗为主,结合西 医治疗效果更佳。孙教授主张辨证用药与辨病用 药并行,辨证用药因证而变,因人而异; 辨病用 药有明显的稳定性,二者有机结合,形成完整的 处方 [1 ] 。

1 病因病机

在中医古代医籍中没有 “放射性直肠炎”病 名,但从临床特征分析,应属中医 “泄泻” “脏 毒 ” “肠风” “下痢”等范畴 。 《疡科心得集·辨 肠风脏毒论》曰 : “夫大肠之下血也……肠风者, 色清而鲜……脏毒者,色浊而黯。 ”此描述与放射 性直肠炎的便血症状相似,孙教授根据历代医家 论述,结合临床经验认为,放射性直肠炎属于本 虚标实证,局部热毒蕴结为标,周身脾气亏虚 为本。

1. 1 热毒蕴结为病理基础

放射性直肠炎系由于放射线这种火热毒邪损 伤直肠黏膜导致的。大肠者,传导之关,化物出 焉。火热易动血,灼伤脉络,迫血妄行,引起便 血。火邪易致疮痈,腐蚀血肉,导致排泄物中伴 有脓液。大肠气血凝滞,痰湿内生,传导失职, 腑气闭塞不同,故肛门坠痛,里急后重; 热迫大 肠,故大便次数增多。因此火热邪毒,损伤肠络, 热壅肉腐是放射性直肠癌的病理基础。

急性放射性直肠炎和慢性放射性直肠炎的共 同病理基础是火热毒邪,火热毒邪为根本病因, 加之肿瘤病灶为气滞血瘀湿热所致,内外邪合, 造成肠道湿热。因此,治疗放射性直肠炎全程都 应结合辨证,基于体质,酌加清热解毒药物。孙 教授治疗直肠癌放射性直肠炎热重于湿者,常以 清热解毒、凉血止血、燥湿止痢为法,从而消除 肠黏膜水肿,排脓生肌,修复溃疡。组方为变通 芍药汤( 芍药、黄芩、木香、黄连、当归、槟榔 等) ,合用白头翁汤、槐花地榆汤。在主方的基 础上,根据 “脏毒”“下痢”的标证,酌加重楼、 半枝莲、白花蛇舌草、儿茶、草河车、大血藤、 败酱草等,清热解毒、消痈排脓、软坚散结、抗 癌通络。另选生蒲黄、蜂房、白芷、血余炭组成 “小胃方”用于拔毒抗癌、祛腐生肌,修复直肠 溃疡。

1. 2 脾气亏虚为关键病机

孙桂芝教授认为大肠癌以脾胃亏虚为本,湿 热蕴毒、气滞血瘀等为标,标本合病,使得气血 阴阳不和,肠病的核心在脾 [2 ] 。从总体病机来看, 病灶虽在大肠,但常因脾气亏虚,小肠不能泌别 清浊,湿浊之物倾注于大肠,脏腑气急升降功能 失司,腑气不能正常通降,气机郁滞生癌毒。加 之放射性直肠炎因泄泻、便血,正气耗损日久, 则脾虚中气不举,常表现为脾胃虚寒与肠道湿热 并见的虚实夹杂之征象。病位多在大肠、脾,病 性以湿、热、毒为主,治疗当以补脾益气养血为 主,兼活血调气、软坚散结、清热解毒。湿邪偏 重而脾气损伤者,症见饮食不化、进食后腹胀、 肠鸣泄泻,则以参苓白术散加生黄芪、黄精、鸡 血藤、枸杞子、女贞子等为主方,以健脾化湿、 益气养血。

孙教授认为本病在脾气亏虚的基础上,还常 兼肝旺、肾阳虚、气滞血瘀等证。肝郁脾虚者常 因土虚木乘、肝脾不和、脾运失常,特点是肠鸣 腹痛,泻必腹痛,泻后痛减; 治宜补脾抑肝,化 湿止泻。常给予参苓白术散以益气健脾渗湿止泻, 另配合痛泻药方,药用白术苦以燥湿,甘以补脾, 温以和中; 芍药寒,泻肝火,缓中止痛,酸敛逆 气; 防风辛,可散肝,香可舒脾,风可胜湿,为 引经要药; 陈皮辛,能利气,炒香尤能燥湿醒脾, 则气行痛止。脾肾阳虚者常因病情迁延日久,脾 阳不振,不能升清降浊,遂生飱泻。肾中命门之 火本应温煦脾土,若命门火衰,或久泻致肾阳不 足,则火不暖土,脾肾两虚,遂致五更泄泻,便 溏腹痛。常用参苓白术散合四神丸以温肾暖脾, 涩肠止泻。药用补骨脂辛苦大温,补相火以通君 火,肾火旺可生脾土; 肉豆蔻辛温,以暖胃固肠; 五味子咸可补肾,酸以固涩; 吴茱萸辛热,除湿 燥脾,能入少阴、厥阴气分而补火。

放射性直肠炎日久,气机不利,久病入络, 瘀血最为常见 [3 ] 。孙教授认为腹中瘀血可由放射 性直肠炎造成的肠粘连引起,属于气滞血瘀证的 表现,应采用理气、活血、化瘀之法,瘀血除, 腑气调,则腹痛自止。药用柴胡、炒枳壳、广木 香、川厚朴,行气、消胀、通腑; 杭白芍,养血 柔肝、缓急止痛; 水红花子、桃仁,活血祛瘀、 消积止痛; 地龙、全蝎、蜈蚣,攻毒散结、通络 止痛。药理研究 [4 ] 表明地龙体内溶栓成分蚓激酶 具有降低血液纤维蛋白含量和抑制血小板聚集的 作用,短时间内就能起到溶栓作用; 全蝎 [5 ] 纯化 液可通过抑制血小板的黏附与聚集,保护和修复 血管内皮组织,预防血栓的形成; 陈少鹏等 [6 ] 研 究表明蜈蚣纤溶酶具有抗血栓作用。

2 常见证候分型

2. 1 湿热蕴结

大便次数频繁,便时窘迫,伴有肛门灼热感, 便中赤白或带有黏液、脓血,口苦咽干,口干喜 冷饮。舌红,苔黄腻; 脉沉细滑。治以清热解毒、 凉血止血、燥湿止痢,药用芍药汤合白头翁汤、 槐花地榆汤加减。方药组成: 秦皮 10 g,木香 10 g,黄连 10 g,当归 15 g,白芍 15 g,白头翁 10 g,槟榔 10 g,大血藤 10 g,败酱草 10 g,地榆 炭 10 g,槐花 10 g,儿茶 6 g,马齿苋 15 g,藤梨 根 15 g,虎杖 10 g,生蒲黄 10 g,蜂房 5 g,白芷 10 g,血余炭 10 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,重楼 15 g,菝葜 15 g,鲜龙葵果 10 g,甘草 10 g。

2. 2 脾虚湿困

大便溏泻,或先干后稀,神疲乏力,面色无 华,进食后腹胀,纳差呕恶。舌淡胖,苔白或腻; 脉沉细。治以健脾化湿、软坚散结,解毒抗癌; 药用参苓白术散加减。方药组成: 太子参15 g,茯 苓 15 g,炒白术15 g,山药20 g,莲子15 g,白扁 豆 10 g,薏苡仁 15 g,砂仁 6 g,桔梗 10 g,黄芪 30 g,黄精 10 g,鸡血藤 30 g,枸杞子 15 g,女贞 子 10 g,藤梨根15 g,虎杖10 g,大血藤10 g,败 酱草 10 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,生蒲黄 10 g, 蜂房 5 g,白芷 10 g,血余炭 10 g,重楼 15 g,菝 葜 15 g,鲜龙葵果 10 g,甘草 10 g。

2. 3 脾虚肝旺

腹泻、肠鸣,泻必腹痛、泻后痛减,伴有精 神抑郁、胸胁痞闷、嗳气食少。舌胖,苔薄白; 脉弦。治以泻肝实脾,软坚散结,解毒抗癌; 药 用参苓白术散合痛泻药方加减。方药组成: 太子 参 15 g,茯苓15 g,炒白术15 g,山药20 g,莲子 15 g,白扁豆 10 g,薏苡仁 15 g,砂仁 6 g,桔梗 10 g,芡实20 g,白芍15 g,陈皮10 g,防风10 g, 藤梨根 15 g,虎杖 10 g,大血藤 10 g,败酱草 10 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,生蒲黄 10 g,蜂房 5 g,白芷 10 g,血余炭 10 g,重楼 15 g,菝葜 15 g,鲜龙葵果 10 g,甘草 10 g。

2. 4 脾肾阳虚

腹泻清稀或五更泻,少腹冷痛,面黄肢冷,纳呆,脘胀或腹胀如鼓,四肢肿胀,小便不畅。 舌淡胖水滑,苔白; 脉沉细。治以温补脾肾,软 坚散结,解毒抗癌; 药用四君子汤合四神丸。方 药组成: 太子参 15 g,土茯苓 30 g,炒白术 15 g, 补骨脂 10 g,肉豆蔻 10 g,五味子 10 g,吴茱萸 8 g,藤梨根 15 g,虎杖 10 g,大血藤 10 g,败酱 草 10 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,生蒲黄 10 g,蜂 房 5 g,白芷 10 g,血余炭 10 g,重楼 15 g,菝葜 15 g,鲜龙葵果 10 g,生甘草 10 g。

2. 5 气滞血瘀

腹胀、腹痛、排气困难,恶心欲呕,肠鸣音 亢进,善太息,抑郁易怒或嗳气。舌紫暗或有瘀 斑,脉弦。治以疏肝理气,活血通络,软坚解毒 抗癌; 药用柴胡疏肝散加减。方药组成: 柴胡 15 g,白芍 15 g,炒枳壳 10 g,广木香 10 g,川厚 朴 10 g,水红花子 10 g,桃仁 6 g,地龙 10 g,三 七6 g,全蝎6 g,蜈蚣2 条,黄芪30 g,黄精10 g, 鸡血藤 30 g,枸杞子 15 g,女贞子 10 g,藤梨根 15 g,虎杖 10 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,生蒲黄 10 g,蜂房 5 g,白芷 10 g,血余炭 10 g,重楼 15 g,菝葜 15 g,鲜龙葵果 10 g,甘草 10 g。

3 随症加减用药

3. 1 便血

由放射线引起黏膜充血水肿、黏膜下小动脉 受损产生,临床上表现为严重的脂肪泻、黏液脓 血便或鲜血便。孙教授认为急则治标,故临床治 疗应适当选用止血药物,如凉血止血的炒槐花、 地榆炭等,收敛止血的仙鹤草、血余炭、白及, 补血化瘀止血的三七。

3. 2 贫血

多由便血日久引起,伴有体倦乏力、面色苍 白,孙教授以黄芪、黄精、鸡血藤、枸杞子组成 二黄鸡枸汤,补益脾肾之先后天之本,从而达到 益气养血的目的; 也常加入女贞子、桑螵蛸、桑 葚、何首乌益气健脾、补肾补骨生髓。

3. 3 恶心纳差

接受放疗者,常会出现不同程度的食欲不振、 恶心、呕吐等胃肠道反应,常给予橘皮、竹茹、 清半夏、枇杷叶以行气止呕、清热化痰、安胃缓 吐。对于食欲不振、体弱无力的患者,常予代赭 石、鸡内金、生麦芽调节升降、健脾开胃。

3. 4 肛门坠胀

肛门坠胀是典型的腹膜刺激局部症状,特 别是血液在直肠窝聚集对直肠产生的刺激症 状。孙教授认为放射性直肠炎肛门坠胀者属中 气下 陷 者 居 多,常 配 合 补 中 益 气 汤 以 升 阳 举陷。

4 病案举例

患者,女,67 岁,2015 年 11 月 12 日,主因 “直肠癌术后 1 年 8 个月”就诊。病理结果: 局限 溃疡型中分化腺癌,LM12/48、PT3N2M0 期,行 放疗 25 次,化疗 12 次,既往二型糖尿病 6 年。刻 下: 大便不成形,有排不尽感,每日 7 ~ 8 行,便 中夹有脓液,肛门灼热、疼痛,睡眠差。舌暗, 少苔; 脉沉细。辨为湿热内蕴为主,兼脾肾亏虚 证; 治以健脾,清利湿热,凉血止痢,兼软坚散 结、解毒抗癌。方药组成: 秦皮 10 g,木香 10 g, 黄连 10 g,白头翁 10 g,马齿苋 10 g,炒槐花 10 g,儿茶 10 g,地榆炭 10 g,浮萍 15 g,芡实 20 g,柯子肉 15 g,肉桂 5 g,防风 10 g,黄芪 30 g,黄精 10 g,鸡血藤 30 g,生蒲黄 10 g,蜂房 5 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,酸枣仁 30 g,珍珠母 30 g,重楼 15 g,佛手 10 g,制附片 8 g( 后下) 。 14 剂,水煎,每日 1 剂,分 2 次服。

2016 年 2 月 11 日二诊,2016 年 1 月 2 日复查 肿瘤标志物、大便潜血、肠镜均为( - ) 。服药后 肛门灼热疼痛感明显减轻,大便如前,每日 3 ~ 4 行,疲倦乏力感明显,纳差。辨为脾肾亏虚为主, 兼湿热内蕴; 守法如前,调整用药。方药组成: 黄芪 30 g,黄精 10 g,鸡血藤 30 g,枸杞子 15 g, 女贞子 10 g,太子参 15 g,茯苓 15 g,炒白术 15 g,桔梗 10 g,薏苡仁 15 g,白扁豆 10 g,砂仁 6 g,莲子 15 g,芡实 20 g,柯子肉 15 g,肉桂 10 g,防风 10 g,炮山甲 6 g,鳖甲 10 g,炒槐花 10 g,地榆炭 10 g,菝葜 15 g,鲜龙葵果 10 g,重 楼 15 g,代赭石 15 g,鸡内金 30 g,生麦芽 30 g, 甘草 10 g。14 剂,煎服法同前。

孙教授根据病情或使用参苓白术散合四神丸 温补脾肾持续治疗,患者 2016 年 6 月 16 日就诊 时,精神状态稳定,各种不适症状明显减轻,纳 眠可,二便调。

参考文献

[ 1] 吴洁, 周宇, 孙桂芝. 孙桂芝治疗肿瘤 “处方有制、 复方 多法” 的临床经验[J] . 北京中医药, 2013, 32( 10) : 760- 761.
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