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结肠炎

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溃疡性结肠炎瘀血既是果亦是因 治疗体会

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-07-05
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种原因未明的结肠非特异性炎性疾病。临床主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛或里急后重,病程长、病情多反复发作,或长期迁延难愈,属于中医学之“痢疾”、“泄泻”、“肠澼”等范畴。余从“阳虚血瘀”论治UC获益匪浅,现论述如下。
 
从“阳虚血瘀”论治UC的理论基础
大多数医家认为溃疡性结肠炎多为肝郁脾虚、寒湿内蕴、湿热内蕴、气滞血瘀、脾胃虚弱、脾肾两虚、阴血亏虚等所致,笔者认为本病总属于“阳虚血瘀”为基本病机的本虚标实、虚实夹杂一类病证,其脾肾阳虚为发病之本,瘀血阻滞为致病之标。
 
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脾肾阳虚为发病内因
虽《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃。”但是《景岳全书·痢疾》也提到:“凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾。”“脾肾虚弱之辈,但犯生冷极易作痢”,可见脾肾阳虚乃为发病之本,对本病病因病机之较恰当描述。脾阳根于肾阳,肾阳乃全身阳气之根本,温煦脾脏,使脾气得以健运,水谷精微得以运化输布。脾病日久,则会损及肾阳;或先天不足或后天因素伤肾,使肾阳受损,命门火衰,则不能温煦脾土,致使脾阳不振,大肠滑脱不固两者互为因果,从而导致脾肾阳虚。正如《景岳全书·泄泻》指出:“肾为胃之关,开窍于二阴,所以大便之开闭,皆肾脏之所主,今肾中阳气不足,则命门火衰……阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”脾肾阳虚,脏虚内伤,运化失常,水湿内停,或虚寒内生,寒湿内盛;或湿久蕴而化热,湿热熏蒸,壅滞肠间,无论兼寒湿内盛,还是湿热熏蒸,皆是脾肾阳虚的基本病机发展而来。现代研究表明UC结肠黏膜上皮的基本病变如黏膜水肿、黏膜出血、黏膜溃疡是因为肠黏膜的正常防御作用削弱,免疫功能低下,导致免疫调节失常,这与脾肾的功能失调密切相关,缘由脾肾阳虚与免疫功能低下密切相关,故脾肾阳虚是UC的基本病机所在。
 
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瘀血既是果亦是因
瘀血阻滞贯穿本病始终,瘀血是重要致病因素,如《证因脉治·痢疾》曰:“七情内伤痢之因,忧愁思虑则伤脾,脾阳既伤则转输失职,日饮水谷不能运化,停积肠胃之中,气至其处则凝,血流其处则泣,气凝血泣,与稽留之火谷互相胶固,则脾家壅滞,而贼邪传肾之症作矣。”从此可见本病主要致病因素是瘀血,溃疡形成的基本病理变化为气虚、气滞、寒凝等诸邪相搏结,壅滞肠中,脂络受伤,血败肉腐,内溃成疡。瘀血不去,新血不生,瘀血越甚,气血或阳气愈虚,病程迁延,缠绵难愈。瘀血也是病理产物,发病日久,病变由气及血,气血俱病,故久病入络而致瘀;寒、湿、热之邪壅滞气血而致瘀;气虚、阳虚则推动无力,络脉不畅而致瘀;正所谓“久病必瘀”、“久病入络”。如王清任曰:“久病必有瘀,邪毒壅滞于肠或肝郁克脾,血液瘀滞于肠络或脾胃气虚运行血液无力,气血阻滞肠络失和而血败肉腐成脓。”因此,本病病程迁延、缠绵难愈,主要是瘀血阻滞所致。
 
 
治疗体会
 
笔者临床运用“温阳活血法”基本思路治疗UC,立方以温补脾肾、活血化瘀贯穿始终,佐以清热利湿之品。临证选用红参、黄芪、白术、淮山药、砂仁、熟附片、干姜、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、肉桂以补脾气、温运脾阳、温补肾阳、温肾固涩之义。阳与气同类,气生阳,阳化气,同为阳用之属,可以通过益气以生阳的方法,大剂量的应用黄芪、红参、淮山药,黄芪味甘微温,功能升发脾阳,运化复健,升降有序,则阳气可升。但因阳气发于下焦命门,故补脾阳务必补肾阳,再则脾虚多累及及肾,脾肾阳虚,下元虚亏,运化无力,以致水湿不化,病邪留恋,导致腹泻迁延日久,反复发作,或见滑泻不止,故选大剂量熟附片、干姜、吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻、肉桂以温补脾肾之功。目前研究也表明通过温肾健脾药物的治疗UC,可使免疫功能提高,症状明显改善。活血化瘀意为活血通脉和化瘀止血二法合用,力求活血不伤血,止血不留瘀。行血必调气,如河间所曰:“调气则后重自除,行血则便脓自愈。”血分受病,脉络受损则便血,选用三七、红藤、牡丹皮等活血止血之品。气分受病,大肠传导受阻,气机阻滞则后重,选用枳壳、延胡索等行气之品。现代研究表明,活血化瘀药能直接改善肠壁微循环,促进炎症的吸收和组织的修复,有助于溃疡愈合;还能通过调节免疫功能以增强抗炎的作用。在温阳活血之下,还应兼清余邪,推陈致新,以达扶阳祛邪、邪去正安、邪去阳复的目的。选用黄连、秦皮、白头翁清热解毒、燥湿止泻;薏苡仁、浙贝母健脾渗湿、清热排脓;炒地榆、赤石脂解毒敛疮生肌。
 
 
病案举例
 
李某,女,55岁,工人,2007年5月8日初诊。自述慢性非特异性溃疡性结肠炎病史5年,曾在西医院多方求治,已用激素、多种抗生素、免疫调节剂等治疗,效不佳,病情反复发作,遂来我院就诊。症见面色萎黄,口唇淡白,表情淡漠,神疲乏力,左下腹疼痛、腹泻,脓血及黏液样大便,每日腹泻8-10次,有时泻出冻样黏液,夜重日轻,纳差,舌淡胖大边有齿痕,苔薄黄微腻,脉沉细。结肠镜检:在乙状结肠中下段可见黏膜充血、水肿,且有数处深浅大小不等的溃疡面,表面覆盖有黄白色渗出。大便常规检查:无病原体发现。西医诊断:溃疡性结肠炎(慢性持续性,重型,直肠乙状结肠炎,活动期),中医辨证为脾肾阳虚,瘀血阻滞,治宜温补脾肾、活血化瘀以达温阳活血,兼以清热利湿。处方:制附子(先煎1 h)45 g,黄芪45 g,红参15 g,炒白术20 g,茯苓20 g,炙甘草10 g,干姜30 g,淮山药45 g,肉桂10 g,补骨脂45 g,赤石脂30 g,延胡索20 g,红藤30 g,赤芍20 g,黄连10 g,炒地榆30 g,三七3 g(每次吞服1.5 g),焦三仙各20 g,大枣5枚。治疗期间嘱患者忌食辛辣、油腻、生冷和不易消化食物。14剂,服药后精神好转,食欲增,食欲腹痛减轻,腹泻减至4-5次/d,便血已少,原方制附子减量为30 g,补骨脂减量为30 g,再进28剂,诸症消失,大便每日1次,上方减赤石脂、延胡索、炒地榆,隔日1剂,连服30剂。随访2年病无复发。

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