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结肠炎

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放射性直肠炎治法与用药 灌肠中药方

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-14
中药保留灌肠治疗放射性直肠炎

放射性直肠炎是指盆腔、腹腔或腹膜后恶性 肿瘤经放射治疗后引起的直肠炎症性病变,因直 肠移动度较差,腹、盆腔恶性肿瘤经放射治疗后 可导致直肠黏膜损伤,形成闭塞性血管内膜炎而 引起直肠黏膜糜烂、溃疡或出血,严重者可诱发 直肠狭窄或瘘管形成。随着放射治疗在腹、盆腔 恶性肿瘤治疗中的广泛应用,该病的发病率亦呈 逐年增高的趋势。本病是肛肠科临床中较常见的 肠道疑难病症之一,因其病情反复、病性顽固, 迁延难愈,严重影响着患者的生活质量,亦为其 带来一定的心理负担。

药物保留灌肠采用经肛门局部给药的方式, 使药液直达病所,直接作用于受损肠黏膜表面, 以其针对性强、起效迅速等优点,可达到改善直 肠局部黏膜组织的血液循环、增强肠上皮细胞的 再生更新能力、促进肠黏膜修复与溃疡愈合的目 的。然而西药灌肠主要以改善临床症状,如止血、 止痛、抗炎为法,多以抗生素及激素类药物为主, 尚存在疗效不确切、病情易反复及不良反应明显 等劣势。中医中药在辨证施治的同时可达到标本 同治、攻补兼施的目的,在治疗本病方面优势 显著。

1 病因病机

直肠肠壁组织经放射线照射后可引起肠道屏 障功能障碍,抑制肠黏膜细胞更新,促进血管内 皮细胞坏死脱落,使血管通透性增加,引起肠壁 微血管内血栓形成,肠黏膜充血、水肿及炎细胞 浸润,诱发闭塞性动静脉内膜炎,导致肠壁缺血、 黏膜糜烂、溃疡形成。肠镜下表现为肠黏膜充血、 水肿、糜烂、溃疡,严重者可出现肠壁间质纤维 化、肠腔狭窄或瘘道形成。临床上患者多以腹痛、 腹泻、黏液脓血便、里急后重、骶尾部疼痛等为 主要表现。

中医学虽无放射性直肠炎的病名,但结合其 临床表现应归属于 “下痢” “泄泻” “便血” “肠 癖”等范畴。中医学认为放射线属 “火热毒邪” , 长期经放射线照射,可致热毒蕴结肠腑,邪毒滞 留积聚,火热毒邪灼伤大肠气血,热伤肠络,邪 入血分,导致大肠传导失司,脾失健运,湿邪不 化,湿热交结,下迫大肠,热迫血行,络损血溢, 肉腐成脓而出现腹泻、黏液脓血便等症; 热迫大 肠,气机壅滞,腑气不通则腹痛、里急后重。肿 瘤患者本已正气虚损,气血亏虚,无力御邪,加 之毒邪外侵,正气不足,而后邪气踞之,因此更 易耗气伤阴,正气益亏,气血凝滞,日久则疾病 缠绵难愈。因此本病多属本虚标实,虚实夹杂之 证。病性以热、毒、湿、瘀为主,后期则正气亏 虚、虚中夹瘀。病位在大肠,与脾胃及小肠关系 密切,其病机为热毒蕴结、瘀阻脉络、湿热内蕴、 中虚气弱。因此治疗时应以扶正祛邪为法,祛邪 着重清热解毒、利湿行气、化瘀止血,扶正则应 健脾补虚、固护正气。

2 治法与用药

2. 1 清热解毒,利湿祛邪,化腐敛疮

放射线属火热毒邪,热毒之邪乃致病之本。 火为阳邪,热毒弥漫,熏灼肠腑,脂络受损,发 为肿疡,肉腐成脓,而后见黏液脓血便。毒邪侵 及脾胃,则水液失于运化,聚而生湿,湿由中生,湿热搏结,下注肠道,则见下痢之症。因此治疗 时应以清热解毒、利湿祛邪为第一要务。尤其疾 病急性发作或预防性用药更应以解毒祛湿为法, 清解肠道的瘀浊毒邪,以待湿退毒解而痢止。 白头翁汤为首选方药,清热解毒,凉血燥湿 止痢 ,《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云 : “热利 下重者,白头翁汤主之……下利欲饮水者,以有 热故也,白头翁汤主之。 ”该方为治疗湿热毒痢的 经典要方,其中白头翁苦寒能入阳明血分,凉血 止痢; 秦皮苦寒而性涩,可凉肝益肾而固下焦; 黄连苦寒,泻火解毒,燥湿厚肠,能降泄一切有 余之湿火,为治痢要药; 而黄柏擅清下焦湿热, 且滋阴降火,解毒敛疮。四药共用,以其 “寒能 胜热,苦能坚肾,涩能断下也” 。欲增强解毒之 功,亦可加入蒲公英、败酱草、金银花等药,蒲 公英清热解毒,消痈散结,主治内外热毒疮痈诸 症,现代药理研究显示,该药具有抗菌、抗炎、 抗肿瘤且提高免疫功能等作用 [1 ] ; 败酱草性微寒 味苦,清热解毒,消痈排脓,祛瘀止痛 , “治肠炎 下痢” ; 金银花凉血而解血分热毒,可疗血痢便 血,与上药相伍,共奏祛瘀排脓、解毒疗疮之功。

2. 2 化瘀止血,行气止痛,急则治标

放射线侵及肠道,火热毒邪郁积下焦,窜入 营血,热迫血行,血不循经,溢于脉外则便血; 邪滞于中,肠道气机壅滞,腑气不通,闭塞滞下, 气血凝滞,与湿热相搏则发为腹痛、泄泻之症。 放射性直肠炎以腹痛、黏液脓血便为主症,因此 治疗时应强调止血、止痛以治其标; 同时,邪毒 入里,壅滞气血,血热成瘀,若疾病日久,则久 病成瘀,治疗时亦可佐以活血化瘀之品,瘀血不 去,新血不生,除瘀血可以改善肠道局部微循环 障碍,促进黏膜修复。虽该病以腹泻为主要症状, 但临证时应以祛邪为主,避免使用大量涩肠止泻 之品,以免毒邪滞留,迁延难愈。

止血药种类较多,可分别选择凉血止血、化 瘀止血、收敛止血等药物,其中地榆、槐花清热 凉血以止血; 三七散瘀血 ,“止血而不留瘀,化瘀 而不伤正” ,消肿止痛,同时具有较好的抗肿瘤 [2 ] 与抗辐射 [3 ] 的作用; 白及性寒味苦,质黏而涩, 收敛止血,消肿生肌,为治疗溃疡性出血之要药; 仙鹤草收敛止血、解毒止痢,出血症不论寒热虚 实皆宜; 大黄凉血止血,活血化瘀 ,“主治下痢赤 白,里急腹痛” ,以上诸药均可选用。腹泻日久, 湿热下利,气机不畅,则可见里急后重之症 ,“木 香乃三焦气分之药,能升降诸气” “大肠气滞则后 重,下焦气滞者宜之,乃塞者通之也” ,故佐木香 行大肠之气滞,为治疗湿热泻痢里急后重之要药。

2. 3 健脾补虚,滋阴养血,固护正气 泄泻之本,无不由于脾胃。元气之充足,皆 由脾胃之气无所伤,脾胃为后天之本,气血生化 之源,正气实而后能滋养元气。肿瘤患者本已正 气亏虚,外加火热毒邪之放射线外侵,壮火食气, 则加剧其伤阴耗气之势; 疾病后期,病情迁延, 久病伤正,虽病已缓,脓血便轻,但阴血已伤, 故正虚为疾病之本,故正虚邪实,虚实夹杂为主 要病机。治疗时不可一味攻邪,应时时不忘固护 正气,忌大施苦寒攻伐之品。

火热毒邪直中肠腑,胃肠功能失司,脾胃功 能受损,脾失健运,湿邪内生,湿与热结,湿热 下注则腹泻,故健脾补虚以利湿为其主要治法, 脾健则湿可化,湿化则泻可止。黄芪、白术、甘 草之属为健脾之代表,补气扶正以祛邪,且该类 药物具有不同程度的免疫活性作用,可显著增强 和调节机体的免疫功能 [4 ] 。黄芪味甘性温,健脾 补虚,为补中益气之要药,亦可托毒敛疮生肌, 尤适用于肠道脓疮久溃不敛者。现代研究 [5 ] 认为, 黄芪对放射线照射后的组织损伤有明显的保护及 修复作用; 白术入脾胃二经,和中益气,培土燥 湿,祛脾胃中湿; 甘草性平味甘,补脾益气,兼 清热解毒,调和诸药,其主要成分可抗炎抗菌、 保护黏膜、抗溃疡,其中甘草次酸有类皮质激素 之效 [6 ] ,可有效抑制肠壁黏膜水肿与炎性渗出, 缓解肠壁的过敏反应。三药合用,补气健脾升阳, 燥湿敛疮生肌,扶助正气。疾病日久,病势已缓, 长期火热毒邪外侵,阴津气血耗伤,气血不足以 濡养经脉,且患者肠道清浊不分,局部循行受阻, 气滞血凝,血败肉腐,治疗时亦可适量加入当归、 白芍及鸡血藤等养血活血之品,使瘀去新生,活 血而不伤正,促进肠道黏膜修复。

3 操作方法

灌肠时,舒适的临床操作,以及适宜的插入 深度,缓和的灌药速度,充足的保留时间对疾病 的治疗均可起到至关重要的作用。灌肠前应保证 患者排空大便,以延长药液保留时间。灌肠时间 宜选择晨起便后和晚上睡前,患者取侧卧位,稍 垫高臀部,双腿弯曲,肛管插入深度以 15 ~20 cm为宜,因乙状结肠容量较大,可避免因药液对直 肠的刺激作用而引起排便反射,亦可选择质地柔 软的导尿管或吸痰管代替肛管以更好的顺应直肠 的弯曲度,操作动作应轻柔,灌肠速度应缓慢, 确保患者无不适感为宜,如有便意,应指导患者 轻微提肛,深呼吸,分散其注意力以延长药液保 留时间,药液保留以 30 ~ 60 min 为宜。药液温度 以 37 ~39℃为宜,避免温度过高或过低对肠壁产 生刺激。灌肠后嘱患者反复更换体位,保证药液 在肠道内均匀分布,亦可根据肠壁不同侧面的病 变严重程度选择不同体位,以确保药液充分覆盖 病损黏膜。

4 病案举例

患者,女,62 岁,2016 年 2 月 3 日初诊。主 诉: 腹泻伴黏液脓血便半年余。患者半年余前因 宫颈癌于当地医院行放疗后出现腹泻,大便日行 5 ~8 次, 粪质稀薄,粪中混杂黏液脓血,时有腹 痛,肛门坠胀疼痛等不适,曾于当地医院就诊, 肠镜检查示: 直肠黏膜严重充血水肿,糜烂,广 泛出血点,黏膜表面覆盖白色冻状黏液,曾予地 塞米松、抗生素等药物保留灌肠治疗,症状反复, 病情迁延。刻下: 腹泻,大便每日 5 ~ 8 次,黏液 脓血便,间断性腹痛,便后痛减,肛门坠胀疼痛, 疲乏,呈焦虑状态,纳寐差,小便调。舌暗红, 舌下脉络迂曲红紫,苔黄腻; 脉细弱。辨证: 脾 虚湿盛,气滞血瘀,毒邪内蕴; 治法: 健脾利湿、 化瘀止血,行气止泻,解毒敛疮,灌肠方: 黄芪 25 g,白头翁 25 g,炒白术 20 g,当归 20 g,白芍 15 g,黄连 12 g,黄柏 20 g,败酱草 25 g,蒲公英 20 g,地榆 20 g,仙鹤草 15 g,白及 15 g,槐花 15 g,木 香 12 g,甘 草 20 g。14 剂,水 煎 至 400 mL,每日 2 次,每次 200 mL 保留灌肠,每次 保留30 ~60 min,向患者及家属详细交代灌肠相关 事宜。2016 年 2 月 17 日二诊,治疗后患者腹泻次 数明显减少,大便每日 1 ~3 次,质可稍成形,无 明显便血,便中仍见黏液,情绪较前明显好转。

灌肠方部分药物减量: 白芍 12 g、黄连 9 g、黄柏 12 g、败酱草 20 g、蒲公英 15 g、地榆 12 g、仙鹤 草 12 g、白及 9 g、木香 9 g。保留灌肠方法同前。 2016 年 3 月 2 日三诊。患者病情明显缓解,大便 基本正常,每日行 1 ~2 次,质可成形,无其他不 适,嘱患者继续予原方保留灌肠 2 周。2016 年 3 月 16 日四诊,患者大便每日 1 ~2 次,质软成形, 无黏液脓血,无腹痛腹胀,小便可。

来源:北京中医药 作者:李宇飞 贝绍生 李华山
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