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放射性直肠炎(肠澼)中医诊疗专家共识(2017版)

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-24
放射性直肠炎 ( radiation proctitis,RP) 是接 受骨盆内脏器放疗患者的常见并发症。近年来,随 着放射治疗在盆腔恶性肿瘤的普遍应用,放射性直 肠炎的发病逐渐增多 [1 ] 。大量临床研究显示,中 医药治疗本病方法较多,疗效确切 [2 -4 ] 。然而放射 性直肠炎的中医诊疗至今尚未在业内形成共识,制 约了中医药在其治疗中的规范应用。本共识依据循 证医学原则,通过文献检索、筛选、评价、推荐形 成专家调查问卷,采用 Delphi 法 [5 ] 经过 3 轮专家 问卷调查,再按照 GRADE 小组制定的推荐强度分 级标准 [6 ] 及国内专家对传统医学证据体的构成及 证据分级的建议 [7 -8 ] 进行证据推荐后制定了 《放射 性直肠炎中医诊疗专家共识 ( 讨论稿) 》 ,于 2017 年 1 月 15 日在北京由中华中医药学会组织召开专 家会议论证,来自国内的权威肿瘤专家对共识意见 进行讨论修改,以投票形式通过了 《放射性直肠 炎 ( 肠澼) 中医诊疗专家共识 ( 2017 版) 》 ( 下文 简称 “共识” ) 。最后由核心专家组于 2017 年 8 月 8 日进行了最终审定。现将全文公布如下,供同道 参考,并冀在应用中不断完善。

本共识的推荐原则是结合传统中医理论、文献 研究和专家经验等综合考虑而制定的,由于中医药 治疗放射性直肠炎的文献研究大多数存在试验报告 内容不全面、设计欠规范、辨证选方多样、疗效标 准不统一等问题,使试验结果存在潜在的偏倚风 险,因此,本共识中所有的证据均需取得专家共识 后方可列入推荐。综合以上原因,本共识规定有充 分的证据支持其疗效,应当使用 ( 基于 I 级证据) , 视为强推荐; 有一定的证据支持,但不够充分,在 一定条件下可以使用 ( 基于Ⅱ级及其以下证据) , 视为弱推荐。

1 范围

规定了放射性直肠炎的诊断、辨证和治疗,适 用于放射性直肠炎的诊断和治疗。

2 术语和定义

放射性直肠炎是指直肠或骨盆内脏器进行放疗 时或在放疗后引起的直肠炎。根据临床表现和古代 医籍的描述,归属于中医学 “肠澼” “痢疾” “泄 泻 ” “肠风” “脏毒” “便血” “内痈”等范 畴 [9 -10 ] 。结合其发病部位及主要症状,将放射性 直肠炎中医病名命名为 “肠澼” 。

3 诊断

3. 1 诊断要点

有放疗史,结合临床表现和有关检查,可以确 定病变的性质和部位,即可明确诊断。

3. 1. 1 临床表现 急性放射性直肠炎发生于放疗 后数周甚至 6 个月内,主要表现为里急后重、排便 疼痛,甚至有黏液便等。慢性放射性直肠炎是由于 急性期的症状迁延不愈或直至放疗结束 6 个月至数 年后出现症状者,主要表现为排便困难,大便变细 或排便频繁、稀便、便血、大便时坠痛等 [11 ] 。

3. 1. 2 辅助检查 1) 肠镜检查: 急性放射性直 肠炎表现为黏膜充血、水肿; 慢性放射性直肠炎表 现为直肠黏膜发白增厚,血管纹理消失、紊乱及新 生的毛细血管形成,严重者可出现直肠狭窄、溃 疡、瘘管、穿孔形成。2) 其他检查: 血常规、大 便常规、便潜血、直肠指诊、X 线造影等检查。如 治疗后症状不缓解,行 CT、MRI 及病理检查。

3. 1. 3 分级标准 采用 RTOG 放射性损伤分级标 准 [12 ] 。

3. 2 鉴别诊断

3. 2. 1 妇科炎症 对于女性患者应行妇科检查, 排除妇科炎症。

3. 2. 2 肿瘤复发与转移 放射性直肠炎的慢性期 表现和癌肿的复发与转移具有相似性,需作 X 线 钡剂检查、肠系膜血管造影、内窥镜检查、活组织 检查以鉴别。

3. 2. 3 非特异性溃疡性结肠炎 非特异性溃疡性 结肠炎有反复发作史,大便细菌培养阴性,乙状结 肠镜检查可见黏膜颗粒状改变,血管纹理消失,伴 红斑状充血及椭圆形小溃疡,表面常覆以黄白色渗 出物,严重者有大的不规则溃疡。

3. 2. 4 Crohn 病 Crohn 病好发于青年,常见腹 痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心、 呕吐、腹部肿块及瘘管形成等症状和体征。X 线钡 餐和纤维结肠镜检查有助于鉴别。

3. 2. 5 肠阿米巴病 肠阿米巴病慢性期溃疡基底 部肉芽组织及周围纤维增生,肠壁增厚,肠腔狭 窄,易被误诊。病理活组织检查可明确诊断。

3. 2. 6 慢性菌痢 慢性菌痢常表现为腹痛、腹泻、 少量脓血便、轻度里急后重等。大便培养、钡剂灌 肠及内窥镜检查可诊断。

3. 2. 7 肠道脂代谢障碍 ( Whipple) 综合征 Whipple 综合征主要症状为体重减轻、腹泻、腹痛及 关节痛,体重减轻较明显,常首先出现,伴疲乏、 虚弱,以致恶病质。腹泻为突出表现,每天 5 ~ 10 次,可为水样泻或稀薄恶臭的典型脂肪泻,伴 腹胀和腹痛。腹痛部位不定,多在上腹部,饭后常 加重。

4 治疗

4. 1 西医治疗

以收敛、解痉、消炎、保护肠黏膜、促进损伤 修复和止血为主。常用药物有蒙脱石散、抗生素、 类固醇药物、止血药物、维生素、菌群调节剂、细 胞保护剂等。 4. 2 中医辨证治疗 放射性直肠炎中医治疗包括中药单纯口服,或 单纯灌肠,或口服灌肠并用,但以口服与灌肠并用 效果最佳 [2 -3, 13 ] ( 推荐强度: 弱推荐) 。

4. 2. 1 整体分证论治

急性期以热毒伤络型多见,慢性期以寒热错杂 多见。

1) 热毒伤络 症见大便脓血,里急后重,肛 门灼热,腹痛,尿痛,舌红、苔黄,脉滑数。治 法: 清热解毒,凉血止血。推荐方药: ( 1) 葛根 芩连汤加减 ( 《伤寒论》 ) [14 -15 ] ( 推荐强度: 弱推 荐) 。常用药: 葛根、黄芩、黄连、甘草等。 ( 2) 芍药汤加减 ( 《素问病机气宜保命集》 ) [16 ] ( 推荐 强度: 弱推荐) 。常用药: 白芍、槟榔、大黄、黄 芩、黄连、当归、肉桂、甘草、木香等。 ( 3) 白 头翁汤加减 ( 《伤寒论》 ) [17 ] ( 推荐强度: 弱推 荐) 。常用药: 白头翁、黄柏、黄连、秦皮等。临 症加减: 便血量多色鲜红者加地榆炭、槐花炭等凉 血止血; 肛门灼热较甚者加马齿苋、苦参等清热利 湿之品; 肛门下坠者加当归、枳壳等理气除滞; 腹 痛较甚者加炒白芍、延胡索、甘草等缓急止痛。

2) 寒热错杂 症见腹冷,肠鸣,口干口苦, 心烦,嗳气,泛酸,舌红、苔黄,脉弦滑。治法: 辛开苦降,平调寒热。推荐方药: ( 1) 半夏泻心 汤加减 ( 《伤寒论》 ) ( 推荐强度: 弱推荐) 。常用 药: 半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大 枣等。( 2) 乌梅丸加减 ( 《伤寒论》 ) [18 ] ( 推荐强 度: 弱推荐) 。常用药: 乌梅、细辛、干姜、黄 连、当归、炮附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏等。 临症加减: 便血者改炮姜为干姜,加白及、仙鹤草 加强止血作用; 热邪偏重者加蒲公英、白头翁、牡 丹皮增强清热凉血之功。

3) 脾虚湿滞 症见排便不爽,自汗,头晕, 头重,身重,纳呆,腹胀,肢体倦怠,舌淡胖、苔 白腻,脉细缓。治则: 健脾化湿。推荐方药: 参苓 白术散加减 ( 《太平惠民和剂局方》 ) [19 ] ( 推荐强 度: 弱推荐) 。常用药: 人参、茯苓、白术、山 药、白扁豆、莲子、薏苡仁、砂仁、桔梗、甘草 等。临症加减: 腹胀较甚者加厚朴、白豆蔻行气燥 湿; 便下黏液者加干姜、半夏温化痰湿。

4) 脾肾阳虚 症见泄泻,畏寒肢冷,腰膝酸 软,小便清长,舌淡,苔白,脉沉。治则: 温补脾 肾,固涩止泻。推荐方药: ( 1) 附子理中汤加减 ( 《三因极一病证方论》 ) ( 推荐强度: 弱推荐) 。 常用药: 人参、白术、干姜、炮附子、炙甘草等。 ( 2) 四神丸加减 ( 《内科摘要》 ) ( 推荐强度: 弱 推荐) 。常用药: 肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱 萸等。( 3) 真人养脏汤加减 ( 《太平惠民和剂局 方》 ) [20 ] ( 推荐强度: 弱推荐) 。常用药: 人参、 当归、白术、肉豆蔻、肉桂、甘草、白芍、木香、 诃子、罂粟壳等。临症加减: 若中气下陷,脱肛者 可加黄芪、升麻等补中益气; 若久泄不止加石榴 皮、诃子收涩止泻。

5) 阴虚津亏 症见泄泻,时有出血,量少, 便时疼痛,口干咽燥,五心烦热,舌红、少苔或无苔,脉细数。治则: 滋阴生津。推荐方药: 六味地 黄丸加减 ( 《小儿药证直诀》 ) ( 推荐强度: 弱推 荐) 。常用药: 生地炭、山药、山萸肉、茯苓、牡 丹皮等。临症加减: 阴虚津伤明显者加麦冬、玄参 等养阴生津; 泄甚者加诃子、乌梅等涩肠止泻; 疼 痛明显者加白芍、甘草等缓急止痛。

4. 2. 2 局部分证论治

1) 热毒伤络 肠镜下表现为黏膜充血、水 肿、散在或大片糜烂,或有溃疡,黏膜红白相间以 红为主,肠腔有黏液或脓血残留等。治法: 清热解 毒剂保留灌肠。推荐方药: ( 1) 葛根芩连汤加 减 [21 ] ( 推荐强度: 弱推荐) : 葛根、黄芩、黄连、 败酱草、白头翁等。( 2) 锡类散加减 [22 -23 ] ( 推荐 强度: 弱推荐) : 青黛、壁钱炭、人指甲、珍珠、 冰片、牛黄等。( 3) 其他中药灌肠剂 [24 ] ( 推荐强 度: 弱推荐) : 地榆、三七、儿茶、白及、仙鹤 草、阿胶、大黄等。

2) 热毒伤络夹瘀 肠镜下表现为黏膜充血、 水肿、散在或大片糜烂,或有溃疡,黏膜变薄、血 管显露,或有肠腔狭窄或有瘘管等。治法: 清热解 毒、化瘀止血剂保留灌肠。推荐方药: ( 1) 葛根 芩连汤加减 [21 ] ( 推荐强度: 弱推荐) : 葛根、黄 芩、黄连、败酱草、白头翁、三七、地榆、牡丹 皮、槐花等。 ( 2) 锡类散加减 [22 -23 ] ( 推荐强度: 弱推荐) : 青黛、壁钱炭、人指甲、珍珠、冰片、 牛黄、牡丹皮、三七、地榆、槐花等。 ( 3) 其他 中药灌肠剂 [24 ] ( 推荐强度: 弱推荐) : 地榆、三 七、儿茶、白及、仙鹤草、阿胶、大黄、牡丹皮、 槐花等。临症加减: 若便血明显可加云南白药 [25 ] ( 推荐强度: 弱推荐) 。 4. 2. 3 中药肛滴保留灌肠方法 该方法是治疗放 射性直肠炎的最优方案 [4, 26 -27 ] ( 推荐强度: 强推 荐) 。患者体位左侧卧位,灌肠剂以生理盐水 100ml 溶解,药液温度 37 ~ 39℃、插管深度 15 ~ 20cm,滴入时间 30min。保留 2h。急性期每日 2 次,慢性期每日 1 次,症状缓解后改为隔日 1 次。 疗程: 急性期 2 ~ 4 周; 慢性期 4 ~ 6 周。注意事 项: 出血量较大的患者慎用,有直肠穿孔倾向或梗 阻者禁用。

5 预防

放射性直肠炎因放射线照射引起,在全盆腔照 射时,应避免射野过大,出现严重腹泻需调整放疗 计划,单纯盆腔外照射应将直肠剂量控制在 50Gy 以内 [28 ] ; 腔内治疗时,通过调整腔内治疗分割次 数、单次剂量、增加治疗次数及改善后装施源器放 置技术等以减少放射性直肠炎发病率; 一旦出现严 重的放射性直肠炎表现,应立即停止放疗。

6 调护 [29 -32 ] ( 推荐强度: 弱推荐)

6. 1 饮食护理

禁食辛辣刺激性食物及粗纤维食物,鼓励患者 进食高蛋白、高维生素食物。

6. 2 心理护理

本病病程长,特别是重度放射性直肠炎伴里急 后重和血便时患者会产生紧张、恐惧和焦虑心理, 影响继续治疗,需耐心做好解释工作,帮助患者树 立信心,使其保持乐观情绪配合完成放疗。

6. 3 保留灌肠的护理

灌肠前,嘱患者排空大小便,减轻腹压。插管 时宜用软管,动作应轻柔,尽量沿直肠后壁插管。 药液注入速度宜缓慢而匀速,以免刺激直肠而产生 便意。操作过程中,注意观察患者的一般状况如面 色、神志、有无腹痛、恶心等情况。密切观察记录 治疗前后患者下腹疼痛、肛门坠痛、里急后重、脓 血便等临床症状,比较每次治疗改善情况。

6. 4 肛周皮肤护理

告知患者穿棉质透气内衣,勤换内衣裤。每次 便后用温水清洗,软的纸巾轻轻擦拭,保持肛周清 洁干燥,局部皮肤可涂氧化锌软膏,防止皮肤溃 烂,必要时可用温水坐浴、高锰酸钾坐浴或中药熏 洗。伴有肛裂及痔疮的患者,给予肛泰膏或肛泰栓 局部应用,在插管时注意避开病变处,充分润滑灌 肠管前端并慢慢旋转插入,尽量避免增加患者痛苦。

6. 5 提肛运动

如便血症状停止,可鼓励患者多做提肛运动以 恢复肛门部肌肉功能,有利于保持正常的排便功能。

来源:中医杂志 项目   负责人: 王晞星 ( 山西省中医院)   执笔人: 王晞星,刘丽坤 * ,李宜放,郝淑 兰,李晓丽,尹祥斌,冯玛莉
Tag标签: 直肠炎(3)

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