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胆囊炎

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原发性硬化性胆管炎 辨证治法处方

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-31
李恩宽是享有国务院特殊津贴的专家,第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师,湖北省有突出贡献的中老年专家,湖北省知名中医,从事中西医结合临床工作四十余年,擅长治疗心血管疾病、肝、胃肠疾病及疑难杂症。
 
现将李恩宽以中西医结合方法治疗1例原发性硬化性胆管炎验案,30余年来无明显复发症状。整理如下:
 
许某,女,76岁。该患者从诊断为原发性硬化性胆管炎至今,已有37年。1980年9月12日因高热(39℃~40℃),右腰及右肩胀痛,黄染,由外院以“中毒性肝炎”“急性黄疸型肝炎”转入我院治疗。入院时患者急性病容,体温39.5℃,巩膜及全身黄染,肝脏肋下2厘米,查血示白细胞3.6万,中性89%;总胆红素12毫克/分升,直接胆红素5毫克/分升,谷丙转氨酶(GPT)280单位,谷氨酰转肽酶(GGT-γ)391单位;超声示肝内可见多个小胆管平段,胆囊显示不清;口服及静脉胆系造影均不显影,多次组织全院会诊,诊断不明确。经用激素、多种抗生素、能量合剂治疗等治疗后,效果不明显,9月18日李恩宽开始进行中西医结合治疗。
 
刻诊:目黄,全身橘黄色,高热便结,纳呆厌油,疲乏多汗,口干口苦,舌淡红,苔薄黄,脉弦数。
 
辨证:湿热蕴结、阻滞胆道。
 
治法:利胆清热、益气通络。
 
处方:茵陈30克,大黄、栀子、黄芩、黄柏各10克,党参、丹参、沙参、郁金、蒲公英各15克。共9服。并给予氯霉素静滴1克/日,青霉素160万单位,8小时静推1次。
 
复诊:患者体温38℃~39℃,精神较前转佳,饮食少,大便时干时稀,舌红苔薄黄,脉细。此次治法为利胆退黄,活血通络。方用金钱草、茵陈各30克,生大黄、郁金、丹参各15克,柴胡、枳实、黄芩、法半夏、红花各10克,白芍12克。共9服。
 
三诊:胆系造影仍未显影。10月12日复查肝功能:总胆红素12毫克/分升,GPT89单位。10月22日查:行剖腹探查术,术中见胆囊萎缩,胆总管直径仅0.2厘米,质硬如条索状,诊断为原发性硬化性胆管炎,因无法切除,所以关闭腹腔,建议患者行肝移植手术。患者及家属拒绝,要求行内科保守治疗。术后第6天,患者出现发热(38℃),头晕乏力,口干食少,大便秘结,舌红苔薄黄而干,脉细。此为气阴两伤,湿热未尽。治疗为益气、养阴、利胆。处方:生黄芪、党参、金钱草、女贞子、旱莲草各15克,肉苁蓉、当归、败酱草各12克,制大黄、橘叶各10克。共6服。同时予红霉素及庆大霉素抗感染。服上药后,患者体温恢复正常,诸症好转,实验室检查示白细胞计数5600,中性63%,GPT25单位,GGT-γ290单位,胆红素0.5毫克/分升,故患者于11月8日出院。
 
出院后上方去橘叶,加鳖甲15克,连服80余剂。配合维生素类、去氧胆酸片等西药,1981年3月患者来我院复查,静脉胆道造影示:似见胆囊管显影,胆囊显影延迟,胆囊浓缩及排泄功能差。症见口苦口干,眼干涩,舌红苔薄黄,脉弦细。
 
辨证为肝失濡养,胆道不通。治法:养肝利胆,活血软坚。处方:北条参、金钱草各15克,麦冬、生地、当归各12克,制大黄、郁金、鸡内金各10克,鳖甲20克,牡蛎30克,三棱、莪术各6克。患者服药2月余,体力增强,饮食增加,可胜任一般家务劳动,行走十余里不感吃力,眼不涩,口不干。舌红苔薄黄,脉弦细。为了进一步疏通胆道,李恩宽以海藻玉壶汤加减以化痰消滞,处方:海藻、昆布、茵陈、牡蛎各30克,半夏、陈皮、青皮、当归、甘草各10克。以上方随症加减,服至82年底,患者复查静脉胆道造影显示:注射造影剂后45分钟、120分钟各片中见总胆管增粗为1.5厘米,胆囊为4.3厘米,长2.9厘米,呈葫芦状。此后患者停药半年后,于1983年复查静脉胆道造影,结果显示:除脂肪餐后胆囊收缩较前增强外,余无异常。1984~1985年每年服用海藻玉壶汤为基础的丸药一料,每料约2个月,以后停药。为观察病情变化,患者于1984~1987年每年复查静脉胆道造影,报告提示与1983年相比,变化均不大,肝功能也在正常范围。
 
2017年12月20日查腹部彩超显示:脂肪肝(轻度),胆囊壁毛糙稍厚,胆囊结石,肝外胆管上段内径约1.0厘米,肝内胆管未见扩张;肝功能未见异常。
 
根据我国于2015年发布的最新《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识》,该病呈全球性分布,现有的流行病学资料主要来源于北美及欧洲等西方国家,发病率约为0.9~1.3/10万,患病率约为6~16.2/10万,我国目前尚缺乏该病的自然史及流行病学资料。因无确切的药物治疗方案,超过50%的患者在出现临床症状后的10~15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗。国外临床观察表明,从诊断为该病到死亡或肝移植的中位时间为12~18年,肝移植后患者5年生存率为80%~85%。移植后第5年约20%的患者出现复发,由于此时大多数症状可以耐受,所以无显著发病率及病死率。但随着疾病的进展,约三分之一的复发性原发性硬化性胆管炎患者可发展至进展期,出现一系列并发症。
 
该患1980年被诊断为原发性硬化性胆管炎,按照中医辨证治疗,疾病初期属于阳黄证,证属湿热蕴结,李恩宽应用茵陈蒿汤、柏皮栀子汤加减,以清热利湿,泻下解毒。热邪日久夺伤气阴。此外,关幼波认为黄疸是由湿热蕴于血分所致,治则上提出“治黄必治血,血行黄易却”的观点,故治疗过程中李恩宽以益气养阴,养血活血之品,扶正补虚。病情稳定后,根据“百病多由痰作祟”“怪病多属痰”的理论,李恩宽认为该病缓解期应归于“瘤”的范畴,证属湿痰瘀滞,故治疗以海藻玉壶汤加鳖甲、牡蛎、当归、三棱、莪术等药以化痰消滞,活血软坚。其中海藻与甘草是属“十八反”之列,但二者同用可达到“相反相成”的效果,从而加强海藻的消痰软坚之力。患者服用海藻玉壶汤加减一年余复查胆道造影示原先不显影的胆囊、胆管均明显显影。(谢沛霖 谯玲玲)

来源: 中国中医报
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