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肝炎

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关幼波“中州思想”在肝病辨治中的应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-06-06
关幼波自幼涉猎诸多医书,在历代先贤对脾 胃论治的基础之上,结合自身多年实践经验,形 成了其独特的 “中州思想” 。其在疾病的诊疗过程 中特别强调 “中州 ”“脾胃”在病理生理上的重要 作用,充分意识到脾胃为气血生化之源,并由此 提出了 “调理肝脾肾,中州要当先”的治疗原则。

1 中州思想概述

脾胃乃人体最重要的脏腑器官,经历代医家 研讨,至金元时期李东垣将前人之说系统完善地 阐述,并将其流传至今。关老在临床治病中,尊 崇脾胃之说,并将气血辨证应用其中,认为血行 通畅离不开气的推动与固摄作用,气血充足,正 气强健; 反之,气血虚弱,生化乏源,诸病皆 生。同时,不忘调理气机,将补益气血之法与健 脾理气之法相互结合,防止甘温药物过于滋腻, 阻碍脾胃正常的升降功能,时刻强调重视脾胃, 顾护中州,由此形成了独具特色的中州思想。

2 脾胃之生理、病理特点

关老认为脾为土脏,为五脏之中心,胃乃水 谷气血之海,其腐熟水谷的功能促进脾之运化, 糟粕经大肠排出体外,精微物质经脾之运化升清, 布散周身。所以,脾胃功能强弱,对于其他脏腑 疾病的发生发展、转归、预后起着重要作用。若 思虑、饮食、劳逸过度致使脾胃损伤,则可导致 气滞、痰湿、血瘀等诸多病理产物的生成,阻碍 气血的运行、气机的升降。

3 治疗原则

3. 1 肝脾失调,疏肝健脾和胃

关老认为肝与脾胃之间的关系一在气血运行, 二在气机调畅。因为脾胃常为肝病波及之要害, 从五行生克关系来看,肝木克脾土,正如 《金匮 要略》所云 “见肝之病,知肝传脾,当先实脾” 。 而从病因病机上看 ,“脾为生痰之源” “脾胃为气 机升降之枢纽” ,当脾胃升清降浊、肝之疏泄失 调,则气机不畅,痰湿聚于中焦。若肝之疏泄过 剩,则湿易从热化,易致肝气犯胃、肝胃热盛; 若肝之疏泄不及,则湿易从寒化,则可见肝郁脾 虚、脾虚湿困。所以,不论是清热亦或补虚,皆 以调治中焦为治病关键,恢复中焦脾胃气机升降 功能,常用疏肝健脾、平肝和胃、运脾化湿之法, 使得肝血得充,肝气调达。

3. 2 脾肾同病,温肾健脾养血

肾为先天之本,脾为后天之本,二者相互促 进。而肝肾同居下焦,精血阴液相互滋生转化。 关老认为肝肾阴虚,虚火内耗,脾阳受遏内湿不 化,湿不化则蕴热,虚热与湿热相合,深伏阴血 则日渐伤正 [1 ] ,最终使肾阳不足,不能温煦脾阳, 对其他脏腑器官推动、温煦功能渐弱,水液代谢 失常。故常用滋补肝肾、补脾温肾、养血填精法 等,目的在于以后天培补先天,脾肾充盛不衰。 病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等大多为慢性病 程,迁延难愈,气滞、瘀血、痰浊等聚于体内, 耗伤正气,故常见多脏腑俱损,而非一脏受伤, 不论是肝脾失调或是脾肾同病,关老最常以调理 中焦脾胃、充养气血之补法来恢复正气及其他脏 腑的正常生理功能。强调扶正为主,祛邪为辅, 而不宜施用破血消痞之品及苦寒伤胃之药,尤重 视调理脾胃,从而达到 “有胃气则生”的目的 [2 ] 。

4 常用方剂与药物

慢性肝炎若失治、误治,常进一步发展为肝硬化,失代偿期可见腹水,症见腹部胀满、下肢 水肿等,诸多医家常用攻下之法,关老治疗此类 疾病时却提出补气利水之法,强调治水非一味攻 伐,常大剂量应用黄芪,最多时可达 120 g,黄芪 有补气健脾、升阳、利尿、固表、托毒的功效。 黄芪利水之法记载最多最全之书大概来源于张锡 纯 《医学衷中参西录·黄芪解》 ,其利水作用源于 补益中焦之气,恢复脾之升清降浊的作用,使清 气得升、浊气得降。关老亦善用旋覆花、代赭石, 二药均有理气化痰之功,适用于一切气机不畅, 病于中上二焦之证。慢性肝炎患者病位在肝,常 见肝气横逆,引起胃气上逆,症见: 呃逆、嗳气、 胃脘闷堵等; 若肝气夹痰为病者,用之疗效更佳, 以二药调理气机,化痰消痞,恢复脾胃升降功能。 《脾胃论》中阐述了 “肝之脾胃病” ,结合 《内 经》系统地论述了肝与脾胃的关系,症见四肢满 闭、淋溲便难等,并言此病应加风药以泻之,此 为抑肝扶脾法。关老遵循李东垣之思想,应用益 气健脾药物( 黄芪、党参、炒白术等) 的同时,加 入佩兰、藿香等风药芳香化湿醒脾。针对肝肾不 足、脾肾两虚之证,关老擅用乌鸡白凤丸,此方 为龚廷贤所创,用于治疗妇科月经不调等病,而 关老常将本方用于慢性肝炎后期,湿热之邪耗伤 阴血,而致肝肾不足等症,嘱患者在中药汤剂基 础上加服一丸乌鸡白凤丸,调理气血,滋补肝肾, 阴阳互生,肾阳得充,脾阳得养。关老在临床治 疗中总结经验,最终创立了健脾舒肝丸、滋补肝 肾丸等,强调扶正为主,祛邪为辅,以调理脾胃 为用药基本法则。

5 病案举例

患者,男,40 岁,1990 年 9 月 18 日初诊。主 因 “右胁肋疼痛反复发作 1 年余”就诊,患者 1 年前患急性黄疸型肝炎住院治疗,出院后复查肝 功能时有波动,始终未恢复正常。现自觉右胁肋 疼痛,波及胸部,因情绪变化加重,四肢无力, 纳食不馨,精神差,时有大便干结,尿黄。舌淡, 苔白; 脉沉弦。辅助检查: HBsAg( + ) ,ALT 510 U/L,胆红素 25. 65 mmol/L。西医诊断: 慢性乙型 肝炎; 中医诊断: 胁痛病; 辨证: 肝郁脾虚,兼有 湿热之证。治以疏肝解郁,健脾利湿,方药组成: 党参10 g,茵陈 15 g,藿香 10 g,杏仁 10 g,橘红 10 g,焦白术10 g,旋覆花10 g,赭石10 g,牡丹皮 10 g,赤芍 15 g,草河车 15 g,白芍 15 g,丹参 10 g,川续断 15 g,木瓜 10 g,泽兰15 g,五味子 6 g。20 剂,水煎服,每日1 剂,早晚分服。

1990 年 10 月底二诊: 患者服上药 20 剂后, 精神、饮食均有好转,但右胁肋仍有疼痛,大便 偏干,尿黄,脉沉弦。复查肝功能 ALT 180U/L, 胆红素恢复正常。故调整方药,减焦白术、杏仁、 牡丹皮、丹参、泽兰、川续断,加当归10 g、酒黄 芩 10 g、醋柴胡 10 g、香附10 g。嘱其继服 30 剂, 水煎服,每日 1 剂,早晚分服。

1990 年 12 月三诊: 患者胁痛减轻,纳食欠 佳,ALT 250U/L。嘱其继服原方 1 个月。1991 年 1 月 14 日四诊: 患者 ALT 降至 170U/L,HBsAg ( - ) ,纳食量增加。嘱患者继续服药 1 个月, 1991 年 2 月复查肝功能恢复正常,余症状消失。 按: 肝气郁滞于内不得舒发,横逆犯胃,致 使胃气上逆,脾失健运,全方以党参、焦白术健 脾益气; 旋覆花、赭石降逆和胃,恢复脾胃升降 功能; 藿香、茵陈清利中上二焦之湿,以上六味 药调理中焦。此患者就诊之初胆红素亦见轻度升 高,中医认为黄疸的发生离不开湿热之邪,其尿 黄、便干均为湿热之象,关老于方中加入牡丹皮、 丹参、泽兰、赤芍活血凉血,柔肝养阴,清泄余 热; 木瓜、白芍通络平肝; 草河车清热、五味子 酸敛,共奏解毒保肝降酶之功。二诊时因患者仍 有胁肋疼痛之证,于原方中减去过多凉血药物, 恐其伤及脾胃,多加入疏肝养肝之品,以柴胡、 香附疏肝理气,当归养血柔肝,使肝之体用同调。 三诊时患者虽 ALT 较前升高,但胁痛较前缓解, 考虑此时肝气得疏,脾胃之气有所复原,正气得 以充养,驱邪外出,属于邪正交争的过程,故并 未调整方剂,继续原方服用后肝功能逐渐下降直 至正常。此时,若一味用苦寒之药,耗伤正气, 反不能驱邪外出。

参考文献

[ 1] 北京中医医院 . 关幼波临床经验选[M] . 北京: 人民 卫生出版社, 2006: 58.

[ 2] 徐春军 . 关幼波医学文集[M] . 北京: 华夏出版社, 2013: 82.

作者简介: 张晴,女,26 岁,硕士研究生。 研究方向: 肝病的中医诊疗。
Tag标签: 肝病(3)

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