首页 偏方 养生 草药 穴位 方剂 书籍 中药 视频

肝炎

秘方栏目: 内科 外科 妇科 男科 儿科 肠胃 泌尿 肝胆 肛肠 骨科 神经 呼吸 皮肤 肿瘤 美容 滋补 延寿 心脑 食疗 按摩 治方大全

《临证指南医案》中叶天士“调肝法”概要

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-06-09
叶天士为清代著名医家,擅长治疗温病,是 “温病四大家”之首。叶天士对肝之调理和用药颇 有见解,其方现代临床应用效果甚佳,探讨如下。

1 叶天士调治肝病的学术特点

叶天士认为肝体阴而用阳 。 “体阴” ,一指肝 为藏血之脏,血属阴; 二指肝脏位居于下,故属 阴 。 “用阳” ,一指肝性喜条达内寄相火,主升、 主动; 二指肝阳易亢,肝风易动,从而导致各种 阳性症状,故用阳 [1 ] 。鉴于肝脏体阴而用阳的生 理特点,叶天士治肝病常区分体用。肝体不及者 宜柔之、养之、补之、益之; 肝用太过者宜平之、 清之、潜之、镇之、抑之。临证运用须根据具体 病情,或治体为主,或治用为先,或体用同治 [2 ] 。

2 调肝方法

2. 1 基于 “用阳”的调肝法

2. 1. 1 条达肝气: 盖肝主疏泄,喜条达而恶抑郁, 对情志、气机、脏腑的气血功能都起着疏导、条 畅的作用,若情志抑郁,肝失疏泄,则变生诸证。 所以要想调理肝脏使其具有正常的生理功能,必 须先条畅其气机。

观 《临证指南医案》 ,会发现 “郁不离肝”的 思想,认为六郁之始为气郁,气郁之始为肝胆木 郁,与赵献可的观点颇为相似。邵新甫在 《临证 指南医案》按语 : “肝者将军之官,相火内寄,得 真水以涵濡; 真气以制伏,木火遂生生之机,若 情志不舒则生郁,谋虑过度则自竭,斯罢极之本, 从中变火,攻冲激烈,升之不息为风阳,抑而不 透为郁气。脘胁胀闷,眩晕猝厥,呕逆淋闭,狂 躁见红,由是来矣。古人虽分肝风、肝气、肝火 之殊,其实同出一源。 ” [3 ] 此语精辟地总结了叶氏 论肝郁之病机。

叶天士条达肝气的方法有疏肝理气法和疏肝 通络法。疏肝理气法主治肝气自郁于本经,病在 气分,尚未及血分。常用方剂有金铃子散、四逆 散、逍遥散等; 常用药物有青皮、香附、乌药、 川芎、川楝子、延胡索等。肝气郁结者用此法不 效时,其人不仅肝气郁结,更有络脉瘀阻,治疗 除疏肝理气外,宜兼通血络,即用疏肝通络法治 之,叶氏在变通运用仲景旋覆花汤基础上,创立 了 “辛润通络法” 。如 《临证指南医案·胁痛》沈 案: “ ……渐及胁肋脘痛……久病已入血络……白 旋覆花 新绛 青葱管 桃仁 当归须 柏子仁” 。 2. 1. 2 清泄肝火: 肝为刚脏,肝之气郁易导致肝 郁化火,临床表现出胁痛、口苦、眼干、头晕、 嗳气吞酸等症状,所以在治疗上疏肝行气的同时 也要注意清泄肝火。叶天士在清泄肝火方面常用 柔肝解郁之法,其首先提出 “肝为刚脏,非柔润 不能调和” ,即疏肝泄火的同时注意养血柔肝,其 中常用药物有白芍、生地、牡丹皮、阿胶之类; 此外在清泄肝火时,叶天士善于配伍桑叶、菊花、 夏枯草、连翘等轻清之品,在清肝泄火的同时, 兼顾疏散肝气,使得肝气条达,肝火轻宣而解。 其中,桑叶、牡丹皮这一药对,是叶天士甚是喜 用之药,其认为桑叶可清气分之热,牡丹皮可清 血分之热; 桑叶配牡丹皮共奏气血两清之功。 叶天士在清泄肝火方面,为防生风之弊,会 用羚羊角、钩藤类,如 : “黄氏,肝胆风火上郁, 头面清空之筋掣不和。治以清散。羚羊角 犀角 山 栀 连翘 瓜蒌皮 荷叶梗 薄荷梗 青菊叶” 。若怒动胆 火,叶氏用夏枯草、山栀、桑叶、牡丹皮,如: “葛 嗔怒喧嚷,气火逆飞,致血痹咽痛,食物厌 恶,耳前后绕肩闪刺。议解少阳。夏枯草 牡丹皮桑叶 钩藤 山栀 地骨皮” [4 ] 。 2. 1. 3 平肝熄风: 平肝熄风包括平抑肝阳和熄风 止痉两方面。肝气、肝火、肝风 3 个常见证候, 彼此关系密切,肝气郁滞可导致肝郁化火,最终 导致肝风内动,当然肾阴不足、水不涵木也是另 一重要病机。叶天士认为肝风为 “身中阳气之动 变”并创立了 “阳化内风”说; 并将眩晕、头胀 耳鸣、心悸失眠、口眼歪斜、肢体麻木、偏瘫、 肢体萎废、晕厥等隶属于肝风范畴。叶氏认为 “肝为风木之脏,体阴用阳,相火内寄,主动主 升。而肝全赖肾水以涵之,血液以濡之,肺金肃 降以平之,中宫土气以培之,则刚劲之质遂得以 柔和条达” 。

在治法上,叶天士创立 “缓肝之急以熄风, 滋肾之液以驱热”的大法; 方药上,叶氏注重 “介以潜之,酸以收之,味厚以填之” 。善用龟板、 鳖甲、熟地、阿胶等味厚之品填补下元; 用五味 子、乌梅等酸敛之品收敛肝阳亢盛之气; 用牡蛎 等介类潜阳,叶氏平肝潜阳喜用牡蛎,牡蛎不仅 可以平肝潜阳,因其体沉味咸,故还可以入肾以 滋肾水。如 《临证指南医案》中 “周怒动肝风, 筋胀胁板,喉痹。阿胶 天冬 柏 子 仁 牡 蛎 小 麦” [5 ] ,此外叶氏还用白蒺藜、羚羊角、天麻、菖 蒲、钩藤之类平肝熄风。因肝风多夹痰火,故叶 氏在平熄肝风的同时颇重痰火的清泄,常用半夏 白术天麻汤、天麻钩藤饮等,常用药物有半夏、 白术、竹茹、茯苓、陈皮、胆南星、菖蒲、羚羊 角、犀角、牛黄、石膏、山栀等。

2. 2 基于 “体阴”的调肝法

“肝为刚脏” ,肝的特性决定了肝阴易虚,肝 阳易亢。而 “肝肾同源” ,肾脏恶燥,肝肾非柔润 不能调和也,柔润之剂 “不致伤血,具有熄风功 能。 ”所以在治法上,叶天士不仅重视滋养肝阴, 同时注意滋养肾中真阴,喜用 “壮水之主,以制 阳光”之法。在用药上,总是以至静用药,养肝 阴常用生地、白芍,补肝虚常用当归、枸杞子, 真阴虚常用熟地、何首乌、阿胶、龟板、石斛、 女贞子、旱莲草。

如 《临证指南医案》中 “某 内风,乃身中阳 气之动变,甘酸之属宜之。生地 阿胶 牡蛎 炙草 萸 肉碳” 。但因肝肾同源,故滋肝阴的同时叶氏也不 忘滋其肾水以涵木,其常用石斛、旱莲草、女贞 子,重者用鳖甲、龟板等血肉有情之品。又如 “陆四二 肝风阳气乘阳明之虚上冒,牙肉肿痛。议 和阳熄风。生地 阿胶 牡蛎 天冬 茯神 川斛 旱莲草 女贞子 ” ,“丁四三 因萦思扰动五志之阳,阳化内 风,变幻不已。夫阳动莫制,皆脏阴少藏,自觉 上实下虚。法当介以潜之,酸以收之,味厚以填 之。偏寒偏热,乌能治情志中病 熟地 萸肉 五味子 磁石 茯神 青盐 鳖甲胶 龟板胶 即溶胶为丸 。 ”

3 对临床的指导意义

叶天士重视 “肝体阴”之调理,认为 “女子 以肝为先天” 。 《妇人大全良方·产门难》也云: “肝之血必旺,自然灌溉胞胎,合肾水而并协养胎 力。 ”现代中医学家秦伯未更明确指出: 肝为女子 之先天,指女子生殖系统,其病为不孕、小产, 肯定了肝主生殖的功能。临床从肝论治滑胎、胎动 不安乃至不孕症的报道,充分体现了这一理论的 指导意义 [6 ] 。 叶氏还强调肝性喜条达,内寄相火,主升、 主动; 肝阳易亢,肝风易动。针对肝脏此特点, 后代张锡纯创制了镇肝熄风汤,此方重用镇肝以 治标,滋阴柔肝以治本,并配伍疏肝之品,标本 兼顾,是镇肝熄风法代表方,将滋养肝阴、条达 肝气、镇肝熄风巧妙地结合起来,充分体现了叶 天士调理 “肝用阳”的学术思想 [7 ] 。

4 小结

叶氏门人邵新甫在 《临证指南医案·肝火》 中谓 : “盖因情志不舒则生郁……斯罢极之本,从 中变火,攻冲激烈,升之不熄为风阳,抑而不透 为郁气……古人虽分肝风、肝气、肝火之殊,其实 是同一源。 ” [8 ] 故实不能割裂而看之。肝 “主疏泄, 调畅气机” ,又 “肝主藏血” ,气血本不可分,故 在看待肝气、肝火、肝风、肝阴的问题上,也应 综合而论,灵活对待,切不可片面而言。同时, 在治疗肝脏疾患时,不能忽略其他脏器对其的影 响和作用。人作为一个整体,肝、心、脾、肺、 肾五脏关系十分密切,如 “乙癸同源” ,肾与肝的 关系十分密切; 再如 “金克木” ,临床也有因肺脏 疾患而涉及肝脏的 ; “火为木之子” ,当肝火亢盛 的时候,不要只一味清泄肝火 , “实则泻其子” , 也可以从泻心火方面加以考虑; 另外,脾和肝的 关系亦甚为密切 ,《金匮要略》言 “见肝之病,知 肝传脾,当先实脾” ,故临床应时刻顾护脾胃之 气,以免肝气克伐脾土。总之,临床辨证应脉证 合参,辨证施治。

参考文献

[ 1] 李赛, 张国霞. 浅议“肝体阴而用阳” [J] . 河南中医, 2014, 34( 7) : 1217- 1218.
[ 2] 刘志龙, 陈大舜. 叶天士治肝特色浅探[ J] . 湖南中医 学院学报, 1990, 10( 3) : 126- 127.
[ 3] 周德生, 陈新宇. 临证指南医论释义[M] . 太原: 山西 科学技术出版社, 2011: 130.
[ 4] 张文远. 叶天士用经方[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2011: 175.
[ 5] 黄英志. 叶天士医学全书[ M] . 北京: 中国中医药出版 社, 2006: 22.
[ 6] 张素香.“女子以肝为先天” 理论及临床意义[ J] . 山东 中医杂志, 2010, 29( 2) : 80- 81, 95.
[ 7] 蒋国忠. “水不涵木” 的本义探讨及临床意义研究 [ D] . 北京: 北京中医药大学, 2010.
[ 8] 叶天士. 临证指南医案[M] . 北京: 人民卫生出版社, 2006: 267.

作者简介: 刘文静,女,28 岁,硕士研究生。 研究方向: 中西医结合治疗皮肤病。
Tag标签:

猜你感兴趣