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肝炎

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王灵台运用“肝八味”治疗慢性肝病临床经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-15
慢性肝病是指以现代解剖形态学为基础的肝脏慢 性疾病, 其主要特点是病程长, 病史缠绵, 病情复杂多 变, 如失治误治将导致出血、 腹水、 恶性肿瘤等终末期 肝病表现, 属临床难治性疾病之一 [1 ] ;多由病毒、 酒精、 药物及不明原因引起, 主要包括病毒性肝炎、 非酒精性 脂肪肝、 酒精性肝病、 代谢性肝病、 药物性肝病、 肝硬化 和肝癌等 [2 ] 。常伴有胁肋部不适、 腹胀、 食欲减退、 乏 力、 黄疸、 腹水等临床表现, 当属中医学“黄疸” “胁痛” “积聚 ” “臌胀 ” “肝着 ” “癥瘕 ” “痰浊” 等范畴。

1 病因病机

慢性肝病病因众多, 病机复杂, 病症(证)多变, 涉 及阴阳、 气血、 脏腑、 经络等。王灵台教授以仲景学说 为经, 百家论述为纬, 兼收并蓄, 融会贯通。近几十年 来王教授通过不断总结经验, 指出慢性肝病的发生多 与素体虚弱、 外感湿热疫毒、 饮食不节、 内伤不足、 情志 失调相关;病位当以肝、 脾、 肾三脏为主, 肝脾肾失调既 是正虚感邪的重要因素, 亦是正气亏虚、 毒邪为患的 结果。

肝之为病, 总以机体正气虚弱为本, 初则气伤在 经, 久则血伤入络;轻则脾气不运, 重则脾阳不振;日久 必然子病及母, 轻伤肾气, 重伤肾阳。毒邪侵袭, 客于 肝脏, 肝失疏泄, 气机不畅, 血行滞塞, 三焦水道不利, 脉络壅遏形成血瘀, 津液输布代谢障碍水湿内泛。肝 木横逆乘脾, 脾气不升、 胃气不降, 而五脏者皆禀于胃 气, 人以胃气为本, 中焦斡旋不利, 不能化生气血、 输布 精微, 一则木失土荣, 二则痰浊内盛为患。

此外, 肝肾同源, 精血互生互化。相火内寄于肝 肾, 发挥其动气之功能全赖肝肾阴血的滋涵。慢性肝病病情缠绵, 病程较长, 势必影响肾与膀胱的气化, 而 诸症皆见;肝之阴血亏虚, 不能下充于肾, 肝阴耗损, 必 然暗耗肾精, 累及肾阴, 进而导致肾阳衰惫。水湿、 痰 浊、 瘀血等病理产物交阻于内, 四时疫毒邪气伺机于 外;湿、 毒、 痰、 瘀、 虚五者相互影响, 互为因果, 贯穿于 慢性肝病的始末, 是主要的病机特点。

2 治法治则

慢性肝病少有单一证型, 多为各个证型之间相互 兼夹重叠, 病程长, 演变纷繁复杂, 治疗当分清主次。 早期以祛邪为主,而晚期则以扶正为主,注重结合客 观检查,综合考量, 抽丝剥茧, 合理用药。王灵台教授 治疗本病以 “总揽病机, 统筹兼顾” 为组方原则, 拟定益 气活血通络、 健脾柔肝补肾、 清热解毒散结、 调和阴阳 的治法。

3 方药特色

基于上述心得体会, 王灵台教授初步总结治疗慢 性肝炎和肝纤维化、 肝硬化(代偿期)的中药复方, 暂命 名为 “肝八味” (潞党参、 生地黄、 川石斛、 炙鳖甲、 全当 归、 淫羊藿、 炒白术、 虎杖)。

方中党参味甘性平, 质润气和, 健脾运而不燥, 滋 胃阴而不湿, 润肺而不犯寒凉, 养血而不偏滋腻, 鼓舞 清阳, 振动中气, 而无刚燥之弊;白术味苦甘性温, 健脾 益气和中, 燥湿利水, 炒用更增除湿益燥之功。二者相 伍, 肺气得补, 脾气健运, 痰浊得化, 气血以生。当归味 甘辛性温, 补血和血, 与党参、 白术合用, 则气充血旺, 补肝体以助肝用, 且方用全当归, 全当归之头能破血、 身能养血, 尾能行血, 补中有动, 行中有补。三药合用, 培补气血, 而无壅遏之弊, 更使肝络瘀血得行。石斛味 甘性寒, 益胃生津, 滋阴清热;生地黄凉血补血润燥, 补 肾水、 真阴之不足。二者相须, 养阴柔肝, 且无助湿恋 邪之虞。淫羊藿味甘气香, 性温不寒, 通行经络, 功能 益精气、 温肾阳、 补真阳之不足。三者同用, 阴阳互求, 培本固原, 诸脏以安。鳖甲味咸性寒, 善能攻坚, 又不 损气, 阴阳上下有痞滞不除者, 皆宜用之;虎杖味苦性 寒, 一药多用, 既可清痰、 瘀、 湿胶着之热, 又可化湿热 邪气之毒, 更能走经络行气血, 散瘀消癥止痛。 诸药共用, 药味虽简, 而诸法皆备, 立意周全。

4 加减应用

王灵台教授提出组方用药, 以量为妙, 故而虽明确 “肝八味” 的药物配伍, 但对于药量却无规定, 指出临证 时应三因制宜, 辨病辨证结合的同时, 需考虑病、 证、 法、 方的动态变化, 做到圆通与执持相统一, 善用主方 变阵之法。

脾虚较甚者, 可重用党参、 白术, 并加用茯苓、 怀山 药;湿热较甚者可加用白花蛇舌草、 黄芩、 车前子、 郁 金、 胡黄连, 并酌情增加虎杖用量;阳虚较甚者可加用 肉苁蓉、 菟丝子、 巴戟天;瘀血阻络可加用土鳖虫、 僵蚕 等虫类药物搜剔疏拔;夜眠欠安者或加用酸枣仁、 远志 养心安神, 或用代赭石、 灵磁石重镇安神;肝郁胁痛较 甚者可加用柴胡、 白芍、 青皮、 八月札;兼有关节疼痛伴 出血倾向者可加用鸡血藤;对于慢性肝病属肝硬化者, 不论何证, 皆可加用仙鹤草、 夏枯草、 牡蛎等软坚散结 之品。

4 验案举隅

赵某, 男, 55 岁。初诊日期:2015 年 6 月 4 日。 患者乏力 1 个月, 10 年前体检发现 HBsAg 阳性, 肝功能轻度异常, 未予重视。1 个月前出现乏力, 故前 来就诊。刻诊:乏力, 纳差, 口苦;右胁肋不适, 腰酸膝 软, 牙宣;舌暗红、 苔稍白腻, 脉滑。查体:皮肤巩膜未 见黄染, 肝掌(- ), 蜘蛛痣(+ );腹软, 肝肋下未及, 脾 肋下 2 指;移动性浊音(- ), 双下肢无肿。肝功能:总 胆红素(TBIL)31 μmol/L, 谷丙转氨酶(ALT)76 U/L, 谷草转氨酶(AST)72 U/L, 白蛋白(ALB)36 g/L, 球蛋 白(GLB)41 g/L, 白球比(A/G)0. 878, 甲胎蛋白(AFP) 23 μg/L。血常规:血小板(PLT)73 ×10 9 /L。乙型肝炎 功能检查:血清学标志物(HBV- M), 表面抗原(HBsAg) (+ ), 表面抗体(HBeAb) (+ ), 核心抗体(HBcAb) (+ ), 病毒基因(HBV- DNA)(- )。B 超提示:肝硬化, 脾大。

西医诊断:乙型肝炎肝硬化(代偿期);中医诊断: 积聚;辨证:气虚血瘀;治法:健脾益气, 养血柔肝, 滋阴 补肾, 化瘀软坚, 兼以清热;方以肝八味加减。

处方:党参 30 g, 茯苓 12 g, 陈皮 9 g, 白术 15 g, 白 芍 15 g, 当归15 g, 生地黄12 g, 石斛15 g, 淫羊藿12 g, 炙鳖甲 10 g, 生牡蛎(先煎)30 g, 八月札 15 g, 仙鹤草 20 g, 车前子(包煎)30 g, 虎杖 15 g, 炙鸡内金 9 g。水 煎服, 每日 1 剂。

二诊(8 月 15 日):肢软, 寐不安, 舌红、 苔稍白腻, 脉滑。复查肝功能:ALT 66 U/L, AST 53 U/L, TBIL 23. 3 μmol/L, ALB 39. 37 g/L, GLB 38. 6 g/L, A/G 1. 02。前方去炙鸡内金加炒酸枣仁 30 g, 改生地黄 15 g、 炙鳖甲 12 g。续服 1 个月余。

三诊(9 月 17 日):易汗出, 肝区不适;舌红、 苔薄 白, 脉滑。查肝功能见 ALB 45. 44 g/L, GLB 35. 5 g/L, A/G 1. 28, 余正常。处方:黄芪 30 g, 防风 9 g, 当归 15 g, 石斛 15 g, 炙鳖甲 12 g, 生地黄 15 g, 郁金 12 g, 陈 皮 9 g, 沙参15 g, 车前子(包)15 g, 淫羊藿12 g, 炙鸡内 金 9 g, 仙鹤草 30 g, 生牡蛎 30 g, 炒谷芽 6 g。 续服月余, 随访 1 年, 患者诸症皆安, 症情稳定, 肝 功能、 血常规均正常。

按 乙肝后肝硬化是常见的慢性肝病之一, 可归 之于中医 “积聚” 范畴, 益气养血、 活血化瘀、 调理脏腑 为常规之治法。癥块癖积, 虽有形可证, 而究其本, 源 于正虚。

患者久染湿热毒邪, 蕴于中焦, 伤及肝脾, 脾虚则 水谷运化失常, 酿湿生痰, 气虚则血运无力, 瘀血阻滞, 日久及肾, 湿、 毒、 痰、 瘀四者胶着于内, 而生癥瘕积聚。 临床症见倦怠乏力, 食少神疲, 胁胀且痛, 面色晦滞, 舌 上有紫色瘀斑, 脉细而涩等一派本虚标实之症。治疗 多从扶正化瘀着手, 益气和血、 调理阴阳、 调补肝脾肾, 调补方中健脾尤为重要, 予“肝八味” 变方治疗。方中 党参、 白术、 茯苓益气健脾培中;当归、 白芍、 生地黄、 石 斛补肝肾益精血, 淫羊藿温肾助阳;鳖甲配以牡蛎则软 坚散结而无耗气伤正之虞;虎杖既清热解毒, 又可活血 化瘀。诸药相合则气充血旺、 阴阳共求、 扶正祛邪, 佐 以陈皮、 鸡内金等既可条达气机, 又可消导, 使补中寓 通。二诊、 三诊随证治之, 诸症皆平。 此外, 王老指出, 肝硬化时常出现白蛋白与球蛋白 比例倒置, 为肝脾肾受损的表现, 通过健脾胃以充气血 生化之源, 补肝肾以培精血之本, 使白蛋白升高, 球蛋 白降低, 白蛋白与球蛋白比例得到调整。

来源:上海中医药杂志 作者:张景豪 郑超 周振华 朱晓骏 黄凌鹰 张鑫 高月求 孙学华
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