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肝硬化

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治疗肝硬化腹水的思路 用清营汤加减

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2015-01-13
    俞荣青,男,1924年生,江苏无锡人。1948年江苏医学院毕业,1958年中国中医科学院第一届中医研究班结业。现为南京中医药大学教授、硕士研究生导师,江苏省中西医结合学会老年病专业副主任委员,江苏省中医学会肝胆病专业主任委员。1995年获江苏省科技进步三等奖。发表论文30余篇,参与编写《中医对肝炎肝硬化的辨证论治》《病毒性肝炎防治手册》《呼吸系病现代治疗》。
 
    从事医疗工作近60年,擅长中西医结合治疗内科消化系病,尤其在中西医结合临床肝病研究上,成绩突出。认为慢性乙型肝炎中医辨证乃脾虚为本,湿热瘀毒缠绵难解,以益气健脾、清热解毒化瘀为大法,经验方养肝澳平合剂疗效显著。
 
    首先提出用虫胶包裹逐水药物以减少胃肠黏膜刺激引起的恶心呕吐,并发现以包裏四层为最合适,多于四层则泻水大减,少于四层则恶心呕吐仍显著。
 
    提出中西医结合治疗肝硬化腹水的思路:化瘀软坚中药改善门脉郁血及门脉高压;健脾补气中药改善消化机能,增加肝合成白蛋白能力;温肾阳中药改善利尿功能。
 
    张某,男,58岁,1971年4月25日初诊。
 
    因肝炎后肝硬变,出现腹水,于1971年4月25日入院。1971年7月1日突然右胸背剧痛,气短,咯铁锈色痰,体温升达39.5℃,X线发现右胸大量积液,考虑肺部感染(大叶性肺炎)。予中药清热解毒,泻肺化痰,肌注青、链霉素,体温略退。7月6日出现视力模糊及性格改变、言语重复等精神障碍。考虑肝昏迷I度。乃予清热开窍熄风,每日输麸氨酸钠,先后肌注卡那霉素、庆大霉素,口服P12,静脉滴注红霉素等,以及各种支持疗法。患者昏迷继续加深,狂躁,失定向力,属肝昏迷Ⅱ度,有时呈昏睡状态。胸水增加,气管向左移位,痰培养有酵母样霉菌,尿中出现蛋白++,红细胞2~3个/高视野。经积极抢救后,狂躁减轻。
 
    7月12日起滴注乙酰谷氨酸每日150~300毫克,谷氨酸钾每日6.3克及青霉素600万单位,口服安宫牛黄丸及制霉菌素,昏迷如前,体温波动于38℃左右。
 
    请俞荣青诊治。按阴虚热毒壅盛,邪陷心包论治,予清热解毒开窍,用清营汤加减。
 
    处方:菖蒲10克,远志10克,连翘30克,莲子心10克,麦冬15克,栀子10克,钩藤15克,犀角(另煎)10克,琥珀(分冲)4.5克,灯芯4.5克,甘草4.5克。
 
    7月18日改方为:菖蒲15克,连翘30克,莲子心10克,茵陈15克,栀子10克,麦冬12克,琥珀(分冲)10克,丹参30克,滑石10克,白茅根30克,甘草3克,并加用清水灌肠。
 
    7月19日起昏迷开始减轻,体温逐渐降到正常。停用卡那霉素及庆大霉素后,尿蛋白渐消失。痰中酵母样霉菌于口服制霉菌素后也逐渐消失。各西药渐减量与18日中药方同用,每日清水灌肠一次。
 
    7月23日后意识完全清楚。但腹水显著,最大腹围90厘米,予适当利尿后,腹水及胸腔积液完全消退。
 
    8月份以后渐能下地行动,意识完全正常。
 
    按 对于肝炎后肝硬变,强调预防及控制感染的重要性。晚期肝硬变由于肌体消耗及肝脏解毒功能不佳,防御机能低下,甚易发生感染。感染后代谢增加及细菌毒素加重了肝脏之负荷。又因为感染期间患者摄食减少,经常输液,排尿不利,而促使电解质紊乱,这些因素都可以诱发肝昏迷。俞荣青曾总结中西医结合治疗肝硬变肝昏迷40例经验,该40例观察对象58例次肝昏迷中,19次诱因与感染有关。故晚期肝硬变一旦发生感染,从感染后第三天起便应该警惕可能有肝昏迷出现,及早采取措施。俞荣青体会,即使感染初步好转,但由于治疗过程中,摄食甚少,输液、排尿不利等原因,电解质甚易发生紊乱,出现肝昏迷之可能性仍很大。在发现感染之后,首先应努力找出感染之原因,采取积极有力之措施,使感染迅速完全控制。为预防肝昏迷出现,除争分夺秒积极治疗感染外,鼓励患者适当进食,在输液过程中,注意防止和及时纠正电解质紊乱,均甚必要。若肝昏迷已经出现,在抢救中应掌握好使昏迷苏醒、控制感染、防止和纠正电解质紊乱、支持疗法等各个环节,必须抓住每一阶段中之主要矛盾,才能措施恰当。
 
    肝昏迷用清水灌肠效果较好。因为经学者实验研究表明,肠腔内呈酸性时肠黏膜内的铵离子向粪中扩散,呈碱性时扩散方向相反,而一般常以碱性的肥皂水清洗肠道这非常不利于血氨下降,生理盐水又含有铵盐对腹水不利。当病人二度昏迷已十多天,尝试中性的温开水(清水)清洗肠道以协助中药治疗,果然昏迷病人第二天清醒。
 
    以清热凉营、解毒开窍为大法治疗。患者肝炎后肝硬变,出现腹水,病情逐步加重,出现视力模糊及性格改变、语言重复等精神障碍。予清热开窍熄风,以及各种支持疗法。患者昏迷继续加深,狂躁,失定向力,时呈昏睡状态,此时俞荣青抓住辨证要点,从阴虚热毒壅盛,邪陷心包论治,予清热解毒涤痰开窍为大法,用清营汤加减。《温病条辨》曰:“脉虚夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之;舌白滑者,不可与也。” 本方以犀角为君,酸咸,微寒,入心、肝二经,清热凉血、解毒定惊,寒而不遏,且能散瘀。钩藤清热平肝,熄风定惊。麦冬清热养阴生津,栀子、莲子心清热解毒。琥珀、灯芯、石菖蒲、远志宁心安神,石菖蒲化湿开胃,开窍豁痰,醒神益智。《滇南本草》曰远志“养心血,镇惊,宁心,散痰涎”。配伍特点遵循“叶天士入营犹可透热转气”,连翘清热解毒,轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解。方中用竹叶心、连翘、菖蒲、栀子以泻心火以开窍。痰火上蒙,俞荣青教授用涤痰通络法,如叶天士云:“痰火上蒙,根本下衰,先宜清上痰火”,犀角、琥珀、钩藤、灯芯涤痰熄风通络。(江苏省中医院 董筠整理)

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