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肝硬化

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国医大师李佃贵治疗肝炎后肝硬化经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-17
来源:中国中医药报 作者:娄莹莹
 
  肝炎后肝硬化是一种常见的慢性疾病,系由一种或多种病因长期或反复作用,引起肝细胞弥漫性实质性病变。属于中医“积聚”“臌胀”范畴,是中医风、痨、臌、膈四大顽症之一,病情缠绵难愈。李佃贵杏林悬壶50余年,博采众长,衷中参西,不仅擅长治疗脾胃病,对肝胆病的诊治亦有很高的造诣,对肝炎后肝硬化的诊治师古而不泥古,颇具特色。
 
  详查病因,谨守病机
 
  中医学有关积聚、鼓胀的成因,《内经》认为是“浊气”,《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关。李佃贵认为主要因感染病毒、饮酒过多、饮食不节及其他疾病转变所致使肝脾受损,脏腑失和,肝失疏泄,气机郁滞,脾失健运,水湿不化,湿浊中阻,郁而不解,蕴积成热,热雍血瘀而成毒,形成“浊”“毒”内壅之势,脉络闭阻,瘀血内停,日久结于胁下,形成痞块,化热伤阴耗血,肝体失于濡养,渐至肝体硬化缩小而成肝硬化,其甚者,则因脾肾阳亏,肾失开阖,失于气化,三焦通调受阻,而致气滞、血瘀、水停,病久则人体正气受损,终成正虚邪实的“臌胀”病。究其基本病机,主要为虚、浊、毒、瘀,病位在肝脾,日久及肾;正虚为本,浊毒瘀内蕴为标。
 
  未病先防,既病防变
 
  我国是HBV感染的高发国家,有很多是慢性无症状乙肝病毒携带者,是既没有症状、体征,也没有肝功能改变的HBV感染者,仅少数被意外检出。“邪之所凑,其气必虚”,唯有人体正气不足,对HBV无免疫应答,才会让病毒在体内长期停留而变成慢性携带者。在初期阶段,应遵循“治未病”思想,未病先防,力求做到早期诊断、早期治疗,扶正祛邪,调理脏腑,并通过改变生活环境、饮食因素,增加必要的锻炼摄生方法和加用中医药来增强免疫能力等,逐渐使体质的偏性得以纠正,提高其代偿机制,来预防病的发生。张仲景云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。其本意为肝病最易传脾,在治肝的同时,先调补脾气,使脾脏正气充实,不受邪侵。李佃贵在多年临床实践中体会到,慢性肝病发展到肝硬化阶段,其气必虚,乃湿热浊毒疫邪久留不去损伤正气所致,已不是“见肝之病,知肝传脾”之时,而多是“肝病已传脾”。主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚或脾虚湿盛,此时应调理脾胃,以顾后天之本,脾旺方能正气旺,有利于正气抗邪而使肝病向愈,即《内经》“厥阴不治,求之阳明”及厥阴病应“调其中气,使之和平”之论治。李佃贵选用《金匮要略》当归芍药散为主方,加减应用,着眼肝脾,补虚未忘调肝,补中兼运,寓补于运,调肝则忌用破气、过于疏泄之品,肝体阴用阳,非柔不克,柔肝为主,疏肝、滋肝、软肝兼而用之。
 
  化浊解毒,分期论治
 
  肝硬化代偿期患者临床多表现为乏力,食欲减退,腹胀,腹泻,恶心,上腹隐痛等肝胃同病之症候,亦可见胸腹面有红缕、赤痕,并伴有肝脾肿大,属中医学“胁痛”“臌胀”范畴,治宜祛湿化浊,解毒逐邪,疏肝和胃,理气活血为主。常选用①渗湿利浊解毒法,选用茯苓、猪苓、泽泻、滑石之属渗湿清热,保持小便通畅,可以使浊毒从小便排出;②通腑泄浊解毒法选用大黄、芒硝、冬葵子之属,通过通腑泄浊将浊毒排出体外;③达表透浊解毒法选用藿香正气散加减,保持汗出可以通经活络、疏通血脉,有利于体内浊毒通过汗液透达于体外,从而排出浊毒;④健脾除湿解毒法选用百合乌药散合当归芍药散加减,健脾除湿以化浊解毒;⑤芳香辟浊解毒法选用芳香辟浊类药物,如藿香、佩兰、砂仁、紫豆蔻等,以解郁散结,除陈腐,濯垢腻;⑥祛痰涤浊解毒法选用半夏、瓜篓、川贝母、浙贝母、竹茹等以荡涤痰浊,化浊解毒;⑦清热化浊解毒法选用三黄石膏汤加减,以清热化浊解毒;⑧攻毒散浊解毒浊毒已成,胶结固涩,需以毒攻毒,活血通络,才能将聚集在一起的浊毒攻散,使浊毒流动起来,或排出体外,或归于清气。根据轻重可分层选药:浊毒轻者常用茵陈、藿香、佩兰、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。浊毒重者可选用黄连、砂仁、白豆蔻、全蝎、蜈蚣、土元等。
 
  肝硬化失代偿期患者症状显著,主要以肝功能减退和门脉高压症为主要表现。腹部有腹水,腹壁青筋显露,形体消瘦或面色晦暗,乏力,纳少食入胀甚,尿量减少,舌边紫暗,脉弦细。胸腹颈面出现红缕、赤痕。肝功能多数有严重损害,肝质地偏硬。乃肝硬化代偿期久治不愈,湿热浊毒之邪久羁肝脾,使肝之疏泄失职,脾之运化不利,最终损及肾水,气化开合失司,气滞、血瘀、水湿、浊毒交结为患,病理性质属虚实夹杂,标为气滞、血瘀、水结、浊毒,本为肝、脾、肾三脏倶虚。故治疗应从整体着眼,肝脾肾三脏同治,分清轻重主次,标本同治,突出治疗重点,注重患者体质,针对其气血阴阳与湿、热、浊,毒、瘀等邪的盛衰,既要祛邪,更宜扶正。同时见水不应单独利水,应配合补气调中,使气足血行而水化,还应重视疏利三焦,三焦的决渎作用排泄水液又与肺、脾、肾的生理功能密切相关。因此,若肺、脾、肾功能失调,则三焦气化无主,临床除肝硬化腹水的一般症状外,每因水气上泛而见气短、咳喘、胸胁满闷、腹胀、腿肿、尿少而黄、苔白或白腻等症。临床上常用麻黄、杏仁、防风等宣通肺气,以开发上焦;用党参、白术、茯苓等健运脾气,以理中焦;选用木通、车前子、猪苓等通利下焦。“血不利则为水”,基于此,李佃贵十分注意水血同治,肝脾兼调,常以当归芍药散养血活血、健脾利水。
 
  “新瘀宜急散,久瘀宜缓攻”,在活血化瘀药物的选用上,李佃贵根据患者病情轻重,病程长短,病人体质特色用药。病轻病程短体质强者,选用三棱、莪术、水蛭等峻攻破血之品;病重病程长体质弱者选用当归、丹参、赤芍、白芍、郁金等平和之品,同时配合应用软坚消癥之物治之,如鳖甲、龟板、生牡蛎等。病由肝脾传入肾,症情进一步恶化,腹水特别严重,证见腹大如瓮,脐突尿少,腰痛如折,气短不得卧,下肢浮肿等,用黄芪、党参、肉苁蓉、菟丝子等补真阳,行肾气,力图使气得峻补,则上行而启上,中焦运行,壅滞疏通,中满自消下虚自实。若真阴涸竭,亦可用熟地、枸杞、龟板等厚味滋阴,育阴化气,全在审时度势,灵活运用。
 
  衷中参西,辨病辨证
 
  李佃贵认为中医的优势在于辨证施治,从整体出发去治疗疾病,而西医则长于辨病,重视疾病局部的病理变化,二者各有优势,衷中参西,辨病辨证相结合,以中医辨证为主基础上,辨病选药,提高了疗效。肝硬化腹水常存在低白蛋白血症,从中医辨证分析,此系脾虚失运、肝肾不足所致,应从健脾运脾、滋养肝肾入手,多选用白术、黄芪等健脾益气之品,山萸肉、枸杞子等滋养肝肾之品。肝硬化腹水、脾功能亢进患者常有鼻衄、齿衄甚或呕血、便血等血证,辨证选用凉血止血之大蓟、地榆、白茅根;化瘀止血之三七粉、蒲黄、茜草;收敛止血之白及、仙鹤草、藕节;补血止血之地黄、阿胶、何首乌等。肝功能转氨酶升高者,常选用龙胆草、五味子、贯众、桑椹等,疗效颇著。另肝硬化患者病情缠绵难愈,易忧心忡忡,郁郁寡欢,或烦躁易怒,精神紧张,常选用疏肝解郁药物如合欢花、丹皮、栀子、八月札等药物。除药物治疗外,生活、饮食、精神的调摄亦非常重要,配合药物治疗,提高临床疗效。
 
  滋阴潜阳,攻补兼施
 
  浊毒其性属热,极易燔灼阴液。唯肝乃刚脏,浊毒缠绵不愈,真阴被耗,一则阴虚阳亢,易痉挛动风;一则脉络空虚,气滞血凝,终致虚实夹杂,诸症蜂起。李佃贵在临床中喜用鳖甲、龟板和土鳖虫治疗肝硬化后期之正虚邪恋、浊毒未尽、痰瘀滞络证。临床以低热,胁肋下刺痛,肢颤拘挛,神呆为主症。鳖甲为甘、咸、寒之品,入肝、肾经,具有滋阴潜阳、退热除蒸、软坚散结之效。《温病条辨》赞其“守神入里,专入肝经血分,能消癥瘕”;龟板偏于入肾通心,滋阴养血,清热潜阳,补益之力大于鳖甲,且入血分,能补血止血,益肾健骨。土鳖虫咸寒,性善走窜,可破血逐瘀而消积通经。二药合用,攻补兼施,刚柔并进。(作者单位为河北省中医院)
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