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肝硬化

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周信有辨治病毒性肝硬化经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-21
周信有 ( 1921—2018) ,男,甘肃中医药大学终身教 授,国医大师,第一、二批全国老中医药专家学术经验继 承工作指导老师。从事中医临床工作 70 余载,精研 《黄帝 内经》 ,主张宏观辨证与微观辨证相结合,善于应用 “复 方多法,综合运用,整体调节”之法诊治病毒性肝硬化。 病毒性肝硬化是临床常见病、疑难病,主要由 病毒性肝炎发展而来,可逐渐发展为肝癌 [1 ] 。临 床上部分患者可有非特异性消化不良的症状如乏 力、食欲减退、腹胀不适、恶心等,也可无临床症 状。其病理表现为肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再 生结节形成。中医药在抗肝纤维化、抑制病毒等方 面有多靶点、多途径综合起效的优点 [2 ] 。周信有 教授在临证中积累了丰富的经验,其提出并倡导的 “复方多法,综合运用,整体调节”思路在诊疗中 特色突出,现将其运用此法治疗病毒性肝硬化经验 介绍如下。

1 瘀、毒、虚为基本病机

病毒性肝硬化根据其临床表现及发病规律,可 归于中医学 “胁痛 ”“积聚”等范畴。本病的发生 与邪实、正虚密切相关。邪实成因有三: 一为肝络 阻塞,瘀血内停; 二为病毒复制,使慢性活动性肝 炎发展为肝硬化; 三为肝失条达,气血瘀滞,血不 循经,津液外渗而形成的腹水,即 《金匮要略》 中提到的 “血不利则为水” 。正虚主要是指因肝、 脾、肾三脏虚损,运化无力致新血不生,瘀血内 停,因此,形成了因毒致瘀,因虚致瘀,虚、瘀互 结的恶性循环,使病情日益加重。

2 强调多法并用,整体调节

根据肝硬化邪实正虚的病机特点,在临证治疗 时不论是肝功能代偿期 ( 症见肝脾肿大、面色黧 黑、舌暗、疲乏无力、食少纳呆等) ,还是肝功能 失代偿期 ( 症见胁下癥积、腹水潴留、身体羸弱 等) ,针对邪实正虚,病属实邪非攻不除、正气不 足而又难以胜任攻伐之证时多用攻补兼施之法。

2. 1 攻邪

针对邪实 ( 瘀血、毒邪、腹水) ,主要用扶正 祛邪、活血化瘀、清热解毒、理气利水之法。活血 化瘀类药物具有明显的抗肝纤维化增生的作用,可 以改善肝脏微循环,促进肝内胶原纤维的降解及纤 维蛋白溶解,或可抑制肝内胶原的合成,使肝脏回 缩 [3 ] 。为了延缓或者逆转慢性活动性肝炎发展为 肝硬化,抗病毒治疗是关键。现代药理及临床证 明,清热解毒药物可抗病毒复制 [4 ] 。理气利水类 药物,如茯苓、泽泻、猪苓等具有消除腹水的作 用,可配合西药利尿剂,协同促进腹水的消退。

2. 2 补虚

针对正虚,其主要通过培补肝、脾、肾及振奋人体阳气以达到扶正祛邪的效果。周老师在临床中 发现,补益肝、脾、肾之品能改善临床症状、肝功 能和免疫检查的指标,这说明扶正补虚药可调控机 体免疫机制,改善肝细胞功能。临床中发现,单纯 针对抑制肝炎病毒复制,只使用清热解毒类药物多 不利于疾病的痊愈。因该类药多为苦寒之品,不利 于人体阳气的振奋,故周老师主张,配伍振奋阳气 之药,如肉桂、桂枝、附子之类,可防阴寒之性太 过,又可激发阳气,促进气血生长。

2. 3 灵活掌握攻补兼施原则,活血化瘀药须轻重 并用

清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪、理气利水之 法的综合应用,需根据患者病情,分清虚实,以此 作为遣方用药的基石; 攻补既要有所侧重,施以针 对性的治疗,又要统观全局,综合分析,进行整体 调节。

应用活血化瘀药物时,须注意强弱并用,因 此,周老师用当归、丹参等养血活血,也辅以三 棱、莪术、鳖甲,甚则水蛭等破血化瘀重剂。另 外,还需注意患者的体质强壮与否,尚耐攻伐者, 配以汤药以荡之,常收良效,而对体质稍弱或者临 床基本治愈的患者则强调以丸药服之,以除病根。

3 证治分型

3. 1 肝郁血瘀型

临床表现为胃脘部胁肋胀痛,腹胀,食少纳 呆,便溏不爽,急躁易怒,善太息,腹痛即泄,泻 后痛减,身目发黄而晦暗,舌苔白腻,脉弦细或细 涩。可用消积 1 号方加减治疗,药物组成: 虎杖 20g,茵陈20g,板蓝根20g,党参20g,麸炒白术 20g,黄芪 20g,赤芍 20g,丹参 20g,莪术 20g, 延胡索 20g,醋鳖甲 30g,枳实 20g,炙甘草 6g。 方中虎杖、茵陈、板蓝根等清热解毒以祛邪, 党参、白术、黄芪健脾益气,扶正培本。据现代研 究,党参、白术能扩张毛细血管,增加组织灌流 量,改善微循环,促进肝细胞修复,调节蛋白比 例,即能较好地升高白蛋白,纠正白蛋白/球蛋白 比例倒置,而且有抗凝血和利尿作用,有利于腹水 消退 [5 ] 。黄芪与党参、白术均为扶正益气常用之 品,临床常相伍为用,其效益显。赤芍、丹参、莪 术、延胡索等以活血祛瘀,消坚破积。若证偏肝肾 阴虚,口苦舌干,手足心热,舌质红绛,可加沙 参、麦冬、生地黄等滋养肝肾。湿热重者可加山 豆根。

3. 2 虚瘀癥积型

临床表现为形寒肢冷,面色 白,腰膝酸软, 腹中冷痛,下利清谷,小便不利,肢体浮肿,面色 晦暗,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,舌淡胖或边有齿 痕,脉沉细无力。可用消积 2 号方加减治疗,药物 组成: 党参 20g,麸炒白术 20g,黄芪 20g,淫羊 藿 20g,仙茅 20g,仙鹤草 20g,醋鳖甲 30g,赤 芍20g,丹参20g,三棱15g,莪术15g,鹿角胶 9g ( 烊化) ,大腹皮 20g,猪苓 20g,茯苓 20g,泽泻 20g,车前子 20g ( 包煎) ,益母草 20g,北柴胡 9g。另: 水蛭粉 5g ( 分早晚冲服) 。

本方以淫羊藿、仙茅、仙鹤草、党参、白术、 黄芪、鹿角胶扶正培本,补益脾肾,健脾渗湿,温 阳化水; 赤芍、丹参、三棱、莪术、益母草、水蛭 等活血祛瘀,消坚破积,祛瘀利水。柴胡、大腹皮 疏肝理气消滞。若偏肾阳衰微,症见肢冷神疲、呼 吸气促、面色黧黑、腹水臌胀等,加炮附片 9 ~ 15g ( 先煎) 、桂枝 9g 以补肾益火,温阳化水。若 食管静脉曲张,血小板减少,有出血史者,破血祛 瘀重品宜少用或不用。

3. 3 重视患者心理调节

“复方多法,综合运用,整体调节”不仅包括 药物治疗,还包含对患者心理状态的治疗。疑难重 病的患者,大多思想包袱沉重,不利于疾病的康 复。临证应耐心与患者交谈,建议患者正确对待疾 病,消除精神紧张,减轻思想压力,少食生冷、刺 激性食物,做到饮食有节、起居有常。很多患者从 中得到了心理上的慰藉,有利于疾病向痊。

4 验案举隅

患者,男,32 岁,2015 年 8 月 10 日初诊。主 诉: 两胁疼痛,肝脾肿大 5 年。患者于 15 年前诊 断为病毒性乙型肝炎、早期肝硬化,曾多次出现腹 水、吐血。2015 年 3 月因大量吐血和腹水住院治 疗 3 个月,病情未见明显好转。彩色 B 超检查结 果: 肝脏弥漫性病变,肝、脾肿大,腹水。检验报 告: 丙氨酸氨基转移酶 ( ALT) 460U/L,门冬氨 酸氨基转移酶 ( AST) 385U/L,总蛋白 ( TP) 59g/L,白蛋白 ( ALB) 16g/L,球蛋白 ( GLB) 43g/L,总胆红素 ( TBil) 24μmol/L。刻诊: 疲 乏,两胁疼痛,肝脾肿大,右胁触痛,腹胀腹水, 腹大如鼓,全身浮肿,纳差,面色黧黑,牙龈出 血,小便不利,舌质暗淡、苔黄腻,脉弦细。西医 诊断为肝硬化失代偿期。中医辨证为虚瘀交错、脾肾两虚、水津不化、水邪潴留,治宜培补脾肾、祛 瘀化癥、利水消肿。处方: 北柴胡 9g,茵陈 20g, 丹参 20g,莪术 12g,党参 15g,麸炒白术 20g, 炙黄芪 20g,淫羊藿 20g,仙茅 20g,仙鹤草 20g, 女贞子 20g,醋鳖甲 30g,五味子 15g,大腹皮 20g,猪苓 20g,茯苓 20g,泽泻 20g,白 茅 根 20g。30 剂,每日 1 剂,水煎服。另水蛭粉 5g, 分 2 次冲服; 三七粉 3g,分 2 次冲服。上方稍施 加减,连续服用 3 个月,腹胀、腹水消除,肝功能 已接近正常,ALT 38U/L,AST 35U/L,TP 66g/L, ALB 40g/L,GLB 26g/L,TBil 20μmol/L。效不更 方,守方施治 1 年,2016 年 8 月 14 日检查显示, 除乙肝表面抗原滴度为弱阳性外,肝功能指标恢复 正常,脾肿大已回缩。

按: 肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用 阳,其性刚,主动主升 。“喜条达恶抑郁”治疗上 应当顺其性,采用疏肝之法因势利导。正如 《医 学衷中参西录》所言 : “有谓肝于五行属木,木性 原善条达,所以治肝之法当以散为补,散者即升发 条达之也。 ”故方中用柴胡顺其肝性,疏肝解郁, 调达气机; 肝木横逆犯脾易致脾虚,故见疲乏、纳 食不佳等症,方中予以党参、麸炒白术、炙黄芪、 茯苓等益气健脾,扶正培本。脾肾两虚,水液内 停,津液不归正化,故见腹胀腹水、全身浮肿、小 便不利等症,方中予以党参、炒白术、炙黄芪、茯 苓等健脾化湿,加猪苓、泽泻,增强利水祛湿之 效。久病必虚,久病必瘀,故见面色黧黑、牙龈出 血等血瘀之证,故用丹参、莪术、水蛭、三七等以 活血祛瘀,消坚破积,加鳖甲一味,增强软坚散结 之功。淫羊藿、仙茅补肾助阳。女贞子、五味子滋 补肝肾。全方共奏培补脾肾、祛瘀化癥、利水消肿 之功。

来源:中医杂志 作者:李琼 滕龙 李永勤 周信有
Tag标签: 肝硬化(32)

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