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乙肝

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补肾健脾法治疗慢性乙型肝炎的理论探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-05-07
慢性乙型肝炎是由于乙型肝炎病毒(Hepatitis Bvirus, HBV)持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。 慢乙肝在我国是高发病率的重大传染病, 2006 年全国 乙肝血清流行病学调查显示 [1 ] , 我国 1 ~ 59 岁一般人 群 HBsAg 携带率为 7. 18% 。据此推算, 我国有慢性 HBV 感染者约 9300 万人, 其中慢乙肝患者约 2000 万 例。因此, 我国作为乙肝大国, 治疗极为迫切。现代医 学治疗慢乙肝首选抗病毒治疗, 如干扰素及核苷类似 物。虽然临床上抗病毒治疗效果很显著, 但不能彻底 根除 HBVDNA, 中医药在此基础上发挥重要作用。历 代医家治疗慢乙肝多从疏肝健脾 [2 ] 、 滋补肝肾 [3 ] 、 调气 解毒 [4 ] 、 益气养阴 [5 ] 等法中取得一些临床疗效。笔者 通过阅读大量古籍及观察临床疗效时发现, 补肾健脾 法治疗慢乙肝也有独特的临床疗效, 现将其介绍如下。

1 肝郁脾虚、 肝肾亏虚为慢乙肝常见的病因病机

在中医古籍中并无 CHB 的病名, 但根据其临床表 现可归属于 “胁痛 ” “积聚 ” “黄疸 ” “肝着 ” “腹胀” 的范 畴。关于慢乙肝的病因病机, 历代医家有自己不同的 见解。如 《症因脉治》 中有云 :“内伤胁痛之因, 或痰 饮、 悬饮, 凝结两胁, 或死血停滞胁肋, 或恼怒郁结, 肝 火攻冲, 或肾水不足, ……皆成胁肋之痛矣” 。《景岳 全书》 中认为胁痛有内伤、 外感之辨。中国古代医家 对于慢乙肝的认识还不够清晰, 而现代名老中医则古 今结合、 与时俱进, 形成自己的学术观点。大部分人认 为乙肝病毒为湿热疫毒之邪, 如王京奇教授认为慢乙 肝患者为湿热疫毒之邪深伏肝脏, 阻滞肝络, 造成湿热 毒瘀 [6 ] ;赵国荣教授认为, 正虚不能抗邪, 湿热疫毒隐 伏血分而成肝着 [7 ] ;王伯祥教授认为, 慢乙肝起自湿热 疫毒, 病机乃肝郁气滞 [8 ] ;张琪教授认为, 该病为疫毒 之邪自外侵入肝经之里, 致肝气郁而不达, 脾胃升降失 常及湿热内蕴诸证 [9 ] ;吴颢昕教授认为其病因为内外 两方面, 病机以肝郁脾虚为本, 湿热为标、 瘀滞为 变 [10 ] 。慢乙肝的病因病机论述颇多, 但归纳起来主要 为感受湿热疫毒之邪, 湿热熏蒸肝胆, 肝失疏泄, 阻遏 脾胃, 脾失健运, 病久及肾而损及阴阳。

2 病位 - 肝脾肾

慢乙肝的病位涉及多个脏腑 , 《景岳全书》 云 :“胁 痛之病, 本属肝胆二经, 以二经之脉皆循胁肋故也” 。 故张景岳认为胁痛之病, 病位在肝胆。现代医家余国 友教授 [11 ] 、 赵红兵教授 [12 ] 认为该病病位在肝与脾。顾 兴平教授 [13 ] 、 周仲英教授 [14 ] 认为慢乙肝病位在肝脾 肾。结合历代医家的观点可知, 五脏之中惟肝脾肾与 慢乙肝的关系最密切。

2. 1 补肾健脾法治疗慢乙肝的理论基础

2. 1 . 1 土壅木郁 五行中, 肝为木脏, 脾为土脏。 《医宗金鉴》 谓 :“肝为木气, 全赖土滋培, 水以灌溉” 。 脾主运化, 为气血生化之源。脾气健运, 水谷精微充 足, 才能不断输送精微, 滋养肝脏。而《五脏生克说》 云 :“木能疏土而脾滞以行” 。脾得肝之疏泄, 则升降 协调, 运化健旺。若脾失健运, 水湿内停, 困遏脾阳, 或 湿郁化热, 湿热熏蒸肝胆, 可致肝疏泄失职, 见纳呆、 便 溏、 胸胁腹痛、 呕恶、 黄疸等症。李东垣云 :“百病皆由 脾胃衰而生加也” , 故健脾和胃贯穿慢乙肝治疗的始 终, 脾胃得健, 则气血生化有源, 肝体得养。迟晓玲教 授认为肝为刚脏, 体阴而用阳, 喜条达而恶抑郁, 病毒 性肝炎患者感染疫毒后, 肝失疏泄, 肝气郁结, 肝木克 脾土, 最终导致肝郁脾虚 [15 ] 。

2. 1. 2 肝肾同源 肝藏血, 肾藏精。精能生血, 血能 化精, 故有“精血同源” 之说。同时, 肝肾阴阳之间也 存在着密切关系, 肾阴肾阳为五脏阴阳之本, 肾阴滋养 肝阴, 共同制约肝阳, 可防止肝阳偏亢;肾阳资助肝阳, 共同温煦肝脉, 可防止肝脉凝滞。肾为水脏, 肝为木 脏, 水木相生, 涵养共勉。肾水充盈则肝木条达茂盛, 肝木凋零则肾水空泛 。《景岳全书》 中有云 :“肾为五 脏之本 ” “五脏之伤, 穷必及肾” 。肾为先天之本, 藏真 阴而寓元阳, 为水火之脏, 只宜固藏, 不易泄漏, 所以肾 多虚证。如肾阴不足, 阴不制阳而导致肝阳上亢;如肝 阴不足, 而致相火偏亢。反之, 肝火太盛也可下劫肾 阴, 形成肾阴不足的病理变化。王灵台教授认为慢乙 肝为湿所扰, 湿为阴邪, 易伤阳气, 轻则脾气不运, 重则 脾阳不振, 连及肾阳, 所谓“湿久, 脾阳消乏, 肾阳亦 惫” , 故该病病机主要在肾精、 肾气亏损, 湿热之邪未 尽 [16 ] 。

3 慢乙肝的临床表现

慢乙肝的临床表现错综复杂 。《素问》 云 :“肝病 者, 两胁下痛引少腹, 令人善怒” 。临床上, 大部分慢 乙肝的病人除了会有肝区不适、 脾气暴躁、 失眠多梦、 胁肋部胀痛、 目干口干等与肝病本身相关的症状外, 常 常伴有其他脏腑的表现, 如精神抑郁, 胸闷太息、 纳呆 腹胀等肝脾不调之候, 亦会出现头昏目眩、 耳聋耳鸣、 腰膝酸软等肝肾精血两亏的症状。尹英杰等 [17 ] 通过 对有关慢乙肝的 274 篇文献整理中, 得到 116 个证候, 排在前 3 位的分别是肝郁脾虚、 肝肾阴虚、 脾肾阳虚。 江宇泳等 [18 ] 对 156 例慢性乙型肝炎患者进行证型分 析时发现, 肝郁脾虚证是慢性乙型肝炎最多见的证型。 从临床辨证分型中可知肝脾肾三脏与慢乙肝的发生发 展有着密切的关联。

4 补肾健脾法治疗慢乙肝

《医宗必读》 云 :“东方之木, 无虚不可补, 补肾即 所以补肝;北方之水, 无实不可泻, 泻肝即所以泻肾” 。 清代名医陈良夫说 :“欲养其肝, 必滋其肾, 俾使其肾 阳得充, 则肝阴自不枯涸” , 故补肾是治疗慢乙肝的关 键。全国名老中医王灵台教授 [10 ] 与之观点一致, 即肝 病从肾论治, 对慢乙肝的治疗确立了 “补肾为主, 清化 为辅” 的原则。此外, 脾胃同属于土, 肝木乘土必先犯 胃, 而后及脾, 故和胃实寓健脾之意, 此与张仲景所云 “见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾” 相符。故慢乙肝病 人在治疗上, 补肾与健脾同等重要, 滋水涵木以补肝, 培固中土防传变。李曼等 [19 ] 将 400 例慢乙肝病人随 机分为试验组及对照组, 运用补肾健脾法治疗后发现 患者 HBeAg、 HBsAg 和 HBV DNA 表达均有所下降(P <0. 05)。李海滨 [20 ] 研究发现, 补肾健脾颗粒可以有 效抑制 HBVDNA 复制, 增强患者免疫功能, 缓解各项 中医证候。

5 补肾健脾法治疗慢乙肝的机制研究

现代医学表明, 机体对 HBV 的免疫应答失衡是慢 乙肝的重要发生机制之一, 其中 T 细胞亚群 [21 ] 及树突 状细胞(Dendritic cells, DC)的成熟状态 [22 ] 与乙肝的预 后、 转归密切相关。华忠等 [23 ] 研究发现大部分补肾健 脾类的中药可增强特异性免疫反应, 提高 T 细胞功 能, 使慢乙肝患者体内 Th1 类细胞因子的水平升高, 促 进乙肝病毒感染者体内病毒的清除。李曼等 [19 ] 发现 补肾健脾方治疗慢乙肝可通过增加 DC 的数量, 降低 DC 表面的负性共刺激分子(PD - L1)和 T 细胞表面的 负性共刺激分子受体(PD - 1) 的表达, 改善 DC 和 T 细胞的功能, 提高 HBeAg 的阴转率。刘肄辉等 [24 ] 亦证 实补肾健脾类中药可以通过改善 DC 表型、 功能及分 泌因子, 为细胞免疫提供完整的信号, 促进 Th0 向 Th1 漂移。胡珊珊等 [25 ] 认为补肾、 健脾药物血浆在一定程 度上能够促进 HBV 慢性感染患者 DC 的成熟, 使得 DCs 激活 T 细胞的功能明显提高, 促进 T 细胞表面分 子的表达, 提高 HBV 慢性感染后免疫细胞功能、 免疫 学应答恢复。陈英杰等 [26 ] 认为补肾健脾解毒的中药 复方能促进慢性 HBV 携带免疫耐受状态患者的 DC 成熟, 增强 DC 的抗原递呈能力, 增强诱导病毒特异性 CTL 能力, 产生有效的免疫应答, 进而抑制或清除 HBV。

6 小结

在中医基础理论指导及临床观察中, 我们认识到 慢乙肝主要为机体感受湿热疫毒之邪, 机体素亏, 疫毒 留恋, 形成正虚邪恋之势, 胶着迁延。这与《素问》 中 “邪之所凑, 其气必虚” 相符。中医药治疗疾病不外乎 扶正与祛邪二者, 慢乙肝的治疗也不例外。本文主要 从扶正角度出发, 补先天之肾气以利肝之藏血, 补后天 之脾气以利肝之疏泄。先天与后天安, 肝脾肾三脏和, 才能进一步抗 HBV。

来源:辽宁中医杂志 作者:朱明清 江云 孙学华 周振华 张鑫 李曼 高月求
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