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莫成荣教授对强直性脊柱炎病因病机的认识

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-09-17
莫成荣运用补肾强督祛邪通络法治疗强直性脊柱炎经验

强直性脊柱炎( AS) 是一种主要侵犯骶髂关节、 脊 柱和外周关节为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病, 常伴进行性发展, 可见关节外表现。严重者可发生脊 柱强直、 畸形和功能障碍 [1 ] 。AS 属于祖国医学“痹 证” 范畴, 古人称之为“龟背风 ” “竹节风” “尪痹” “顽 痹 ” “骨痹 ” “大楼 ” “肾痹” 等 [2 ] 。目前现代医学多应 用非甾体抗炎药、 肾上腺皮质激素及慢作用抗风湿药 等治疗, 疗效尚不确定且不良反应较大, 这些药物要求 按疗程服用, 并且还有一定依赖性。近年来生物制剂 的问世, 也广泛应用于此病, 但因价格昂贵很多患者难 以接受。莫成荣教授运用中医中药治疗 AS 具有数十 年的临床经验, 按期服药使换该病的患者收到显著疗 效 [3 ] 。

1 莫成荣教授对 AS 病因病机的认识

1. 1 现代医学的病因及发病机制

AS 病因尚不明确, 其发生和遗传、 慢性感染、 自身 免疫功能紊乱和内分泌失调等有关, 特别是遗传因素 与该病关系尤为密切。AS 有明显的家族聚集现象, 并 且与人类易感基因 HLA - B27 密切相关, 一级亲属是 AS 的 HLA - B27 阳性个体患病的风险是无家族史的 HLA - B27 阳性个体的 6 - 16 倍。目前研究发现, 多 数患者有肠道或泌尿生殖系细菌感染的病史, 已有报 道肺炎克雷伯菌、 沙门菌、 志贺菌、 支原体和衣原体等 与 AS 关联。AS 的病理性标志和早期表现之一为骶 髂关节炎和肌腱附着点炎。进入中期可出现软骨破 坏、 不连续。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节样变、 腰椎诸韧带骨化 [1 ] 。

1. 2 中医的病因病机

莫成荣教授认为 AS 发病部位多在腰骶部, 波及 脊背及周围关节, 本质是正虚邪实。肾虚督空邪气入 络是本病的内因, 风、 寒、 湿、 热等是致病因子, 内外合 邪, 化痰成瘀, 痹阻经络, 遂生本病 。《素问·脉要经微论》 指出 : “腰者, 肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣。 ” [6 ] 可见 AS 是以腰背疼痛为其主要症状。腰为肾之府, 肾主骨藏精生髓, 髓冲在骨, 肾精充实则骨髓生化有 源, 骨骼得髓滋养而坚韧有力且耐劳作。若肾精亏虚 则骨髓生化失源, 不能营养骨骼则出现骨骼脆弱无力, 不耐久立劳作。肾虚督空腰府失养则腰膝酸软, 甚至 不能屈伸, 容易骨折 。《素问·骨空论》 曰 : “督脉为 病, 脊强反折。 ” [6 ] 督脉循背而行于身后, 总督一身阳 脉, 督脉之为病, 脊强而厥, 督脉挟脊贯腰中, 督脉衰则 腰脊空虚。故在肾虚督空邪气入络的基础上, 风寒湿 热等外邪乘虚入侵, 内外合邪, 气血运行不畅, 久之痰 瘀互结, 痹阻经络, 邪气深入着骨, 内舍于肾而出现 AS 的证候 。《素问·痹论》 云 : “所谓痹者, 各以其时, 重 感于风寒湿之气也” [6 ] 。故莫成荣教授认为 AS 的发 病是内因和外因共同作用的结果, 但内因是根本。病 久邪留伤正, 造成气血不足、 肝肾亏虚, 致使气血津液 运行无力, 或痰阻或成瘀, 或风、 寒、 湿、 热等邪气留于 经络关节, 直接影响气血津液运行, 导致痰瘀形成, 出 现关节疼痛、 肿胀、 变形、 强直等 [2 ] 。

2 莫成荣教授治疗 AS 的法则

AS 属于本虚标实之证, 肾虚督空为本, 风寒湿热 为标, 痰和瘀是病理产物。莫成荣教授本着“治病必 求于本” 的原则, 治疗 AS 的法则概括为扶正祛邪。所 谓扶正即补肾强督, 包括温肾强督、 益肾生精、 养髓壮 骨, 既能消除阴霾寒凝, 又能补肾强骨养肝荣筋。肝肾 同居下焦, 乙癸同源, 肝肾一荣俱荣, 一损俱损, 而滋阴 补肾、 生精养髓之药也能滋养肝阴、 肝血, 也能荣筋和 爪、 强健关节。所谓祛邪即祛邪通络, 包括祛风散寒、 清热利湿、 化痰逐瘀等。扶正与祛邪二者相辅相成, 正 气充盛则风寒湿热之邪自退, 痰瘀自化; 以督脉而言, 温肾强督、 益肾生精、 养髓壮骨可以充盈督脉, 乃正本 之法, 充而通之也; 祛风散寒、 清热利湿、 化瘀祛痰可以 祛邪通络, 乃达标之则, 通而通之也, 异途同归, 造化之 妙, 不可不知也。一为扶正, 一为祛邪, 扶正以助祛邪, 祛邪可复正气, 二者相辅相成, 相互为用。扶正与祛邪 孰轻孰重, 根据临床证候, 辨证论治, 着实把握扶正与 祛邪的尺度, 以达治病必求于本。

3 莫成荣教授对 AS 的中医辨证分型

基于对 AS 病因病机及治法治则的认识, 莫成荣 教授确立补肾强督, 祛邪通络为治疗 AS 的基本大法, 标本同治, 扶正祛邪。根据 AS 发展过程中不同阶段 的不同证候, 及每个患者体质强弱、 感邪轻重等实际情 况, 施以祛邪为主兼以扶正, 还是扶正为主兼以祛邪, 同时结合现代理化检查项目予以分期治疗, 莫成荣教 授从活动期和缓解期两个方面辨证论治, 潜方用药。

3. 1 活动期

3. 1. 1 肾虚督空, 寒湿痹阻 症状: 腰骶、 脊背、 颈项 冷痛或重着, 骨节酸痛, 伴僵硬, 沉重, 转侧、 屈伸不利, 晨起尤甚, 活动后减轻, 遇寒或劳累加重, 阴雨天加剧, 得温痛减。畏寒肢冷或双膝冷痛, 大便溏, 小便清长, 口淡不渴, 舌淡苔薄白, 脉弦紧或沉迟。

治法: 祛风散寒除湿, 补肾强督通络。

药用: 青风藤 30 g, 莪术 20 g, 羌活 20 g, 桂枝 20 g, 葛根 20 g, 桑寄生 20 g, 狗脊 30 g, 威灵仙 20 g, 桑枝 20 g, 土茯苓20 g, 路路通20 g, 露蜂房20 g, 甘草10 g。 方中青风藤、 莪术祛风通络, 桂枝、 羌活温经散寒, 桑寄生、 狗脊补肾强督, 以威灵仙、 桑枝、 葛根、 土茯苓、 路路通、 露蜂房祛湿通络, 甘草调和诸药。另加祛痹通 络膏外敷脊背。药用: 川乌 10 g, 干姜 10 g, 姜黄 20 g, 杜仲 20 g, 透骨草 30 g, 生南星 20 g, 用酒精或米醋调 成膏状, 每日一次外敷, 临床上获得了显著的疗效 [3 ] 。

3. 1. 2 肾虚督瘀, 湿热互结 症状: 症见腰背、 髋部疼 痛剧烈、 拒按、 僵硬、 屈伸不利、 夜间尤甚、 晨僵明显, 活 动后减轻, 甚则不能活动, 或伴周围关节灼热肿痛, 脊 柱强直变形, 身重发热, 口干口苦, 胃纳呆, 小便黄赤, 大便干结, 舌红或黯红, 苔黄腻或黄燥, 脉弦数、 滑数或 濡数。

治法: 清热利湿化瘀, 补肾强督通络。

药用: 黄柏 20 g, 苍术 20 g, 牛膝 20 g, 薏苡仁 30 g, 土茯苓 30 g, 防己 20 g, 威灵仙 20 g, 穿山龙 20 g, 补 骨脂 20 g, 骨碎补 20 g, 红花 15 g, 赤芍 15 g, 甘草 10 g。

方中黄柏、 苍术、 牛膝、 防己、 薏苡仁、 土茯苓清热 利湿, 威灵仙、 穿山龙、 红花、 赤芍活血化瘀通络, 补骨 脂、 骨碎补补肾强督, 甘草调和诸药。

莫成荣教授认为活动期治疗以清热利湿, 化瘀通 络或温经散寒, 祛湿通络为主。AS 以肾虚督空为本, 但其活动期在肾虚督空、 邪气入络的基础上多表现为 湿热互结或寒湿痹阻的证候, 故莫成荣教授治以清热 利湿或温经散寒, 祛邪通络为主, 兼以补肾强督以治其 本。

AS 活动期经积极治疗后, 可见腰背部疼痛减轻或 消失, 活动恢复正常, 周围关节肿痛消除, 各项实验指 标好转或正常, 此时疾病进入缓解期。缓解期可分为 以下两证型。

3. 2. 1 痰瘀痹络 症状: 腰背僵硬变形, 屈曲受限, 肌 肉刺痛、 痛处不移, 皮肤失去弹性, 按之稍硬, 肌肤紫 黯, 面色黧黑, 或有皮下结节, 或肢体顽麻, 眼睑浮肿, 舌质黯红或有瘀斑、 瘀点, 舌苔薄白, 脉象弦涩。

治法: 活血化瘀, 祛痰通络。

药用: 当归 20 g, 川芎 20 g, 桃仁 20 g, 红花 15 g, 地龙 20 g, 香附 20 g, 牛膝 20 g, 秦艽 20 g, 穿山龙 30 g, 鸡血藤 30 g, 伸筋草 20 g, 甘草 10 g。 方中当归、 川芎、 桃仁、 红花、 香附、 牛膝、 鸡血藤活 血化瘀通络, 地龙、 穿山龙、 秦艽、 伸筋草化痰通络, 甘 草调和诸药。

3. 2. 2 肝肾亏虚 症状: 腰骶、 髋、 脊背、 颈项酸痛或 足跟隐痛, 痛势绵绵。伴见腰膝酸软乏力, 形体消瘦, 肌肉萎缩, 双目干涩, 头晕耳鸣, 手足心热, 盗汗或四肢 不温, 尿频便溏, 阳痿、 遗精。舌质淡红, 苔薄白, 脉沉 细或细弱。

治法: 补益肝肾, 强督生髓。

药用: 桑寄生 20 g, 牛膝 20 g, 枸杞 20 g, 川断 20 g, 狗脊 20 g, 杜仲 20 g, 补骨脂 20 g, 骨碎补 20 g, 白芍 20 g, 黄芪 20 g, 制首乌 30 g, 甘草 10 g。

方中桑寄生、 牛膝、 枸杞、 川断、 狗脊、 杜仲、 补骨 脂、 骨碎补、 白芍补肝益肾, 强督生髓, 以治病因; 辅以 黄芪、 制首乌补益气血, 甘草调和诸药。

莫成荣教授认为缓解期以补肾强督为主。临床症 见腰膝酸软无力, 自汗出, 乏力等肝肾亏虚之候, 或见 脊柱强直畸形之筋骨受损之征, 此时并不意味着疾病 痊愈, 只是邪气作乱已不成为矛盾的主要方面。故此 期治疗以补肾强督为主, 有邪者兼以祛邪。对病久气 血亏虚、 肝肾不足伴有寒象者应用独活寄生汤加减; 若 腰背畸形者, 加用搜风通络、 祛痰活血化瘀之品, 如全 蝎、 蜈蚣、 穿山甲、 地龙、 白芥子、 鸡血藤等 [3 ] 。

4 莫成荣教授临证用药心得

4. 1 通经活络, 善用藤药

藤类中药是一种以其形象像人身上的经脉, 取类 比象而用之, 这类药多具有通络止痛的功效, 莫成荣教 授在 AS 的治疗过程中常随证选用 1 ~ 3 味藤类中药 作以辅助治疗, 以求标本兼治, 提高临床疗效。针对寒 湿痹阻证一般选用温性藤类中药如海风藤、 络石藤、 宽 筋藤、 青风藤、 鸡血藤等; 湿热互结证当以忍冬藤为首 选, 一般用量为 30 g, 其功效为清热解毒, 通经活络, 尤 善治疗关节红肿热痛、 屈伸不利者。青风藤和鸡血藤 药性较为平和, 无论急性期还是缓解期, 无论寒性证候 还是热性证候均可应用 [4 -5 ] 。

4. 2 补肾强督, 以平为期

莫成荣教授认为肾虚督空邪气入络是 AS 内在病 因, 故治疗补肾强督贯穿始终。潜方用药上宜缓补肾 督, 随证时应知常达变, 以变应变, 始能提高疗效。治 疗上可选加川断、 牛膝、 杜仲、 桑寄生、 鹿衔草、 狗脊、 补 骨脂、 骨碎补等, 如有肌肉萎缩者, 则可重用黄芪、 白 术、 生地黄、 淫羊藿等补气温阳之品 [4 -5 ] 。

4. 3 久痹痰瘀, 化瘀搜剔

痰和瘀是 AS 疾病过程中的两大病理产物, 也是 致病因素。莫成荣教授认为久病或痛甚, 即使无明显 瘀阻征象, 也应加用化瘀药物, 可选用活血化瘀之缓 品, 取宿邪宜缓攻之意, 如川芎、 当归、 丹参、 姜黄、 赤 芍、 泽兰、 桃仁、 红花; 针对久病腰背强直、 僵硬、 屈伸不 利者, 应加用虫类搜风剔络之品, 如全蝎、 蜈蚣、 僵蚕、 地龙、 蜂房、 乌梢蛇, 虫蚁之类具迅速飞走之灵, 可祛浊 开凝, 宣通气血; 如见肢体麻木不仁, 关节肿久不消, 可 酌加胆南星、 白芥子、 白芷、 贝母、 法半夏以祛除痰 凝 [4 -5 ] 。

4. 4 选正引经, 直驱病所

疼痛是 AS 的主要症状之一, 根据疼痛的部位的 不同, 莫成荣教授每每会选正一两味引经药, 直驱病 所, 提高临床疗效。如上肢痹痛加桑枝、 羌活、 姜黄等; 下肢痹痛加牛膝、 独活、 木瓜等; 颈项痛加葛根、 天麻 等; 腰背痛加狗脊、 千年健、 桑寄生等; 膝关节疼痛加萆 薢、 骨碎补等; 小关节疼痛加穿山龙、 秦艽等。病有所 主, 药有归经, 选正引经, 药达病所, 必然会提高临床疗 效 [4 -5 ] 。

4. 5 知常达变, 注重整体

莫成荣教授认为在 AS 的治疗过程中一定要知常 达变, 时刻不忘整体观念。如见咽部红肿, 咽干不适, 可选加玄参、 麦冬、 桔梗、 射干、 金银花、 连翘等利咽解 毒之品; 大便干结者, 加枳实、 厚朴、 火麻仁、 何首乌、 肉 苁蓉等以行气润肠; 腹痛、 腹泻者加黄连、 木香、 萆薢、 车前草以前后分消; 久服搜风通络之品, 易破气耗血伤 阴反而不利筋脉的濡润, 若见筋脉拘急, 此时可加玉 竹、 山药、 天花粉、 木瓜之类以润养筋脉; 潜方用药的过 程不忘因人、 因时、 因地制宜, 对服用激素及柳氮磺胺 吡啶的患者, 主张中药治疗使症状缓解, 病情稳定后, 逐步撤减至不用。经治不少患者, 各项化验指标明显 好转, 提高了病人生活质量。根据四时季节变化, 辨证 加减用药。如有邪郁化热者, 可加入苦以坚肾, 化湿清 热之品; 痹阻肢节者, 可适加疏风散寒、 通利关节、 活 血通络之品; 邪入肝肺者, 可加调肝理肺之品。另外, 还应调护脾胃, 顾护胃气, 针对脾胃虚弱的患者可以加 焦山楂、 神曲、 炒麦芽等以固后天之本。

5 病案举例

王某, 男, 19 岁, 学生, 2016 年 7 月 12 日来诊。该 患者于 2011 年以右膝关节肿胀疼痛伴咽痛、 发热半个 月为主诉, 追问病史, 在此之前腰背疼痛、 僵硬已有 2 年, 未经任何治疗。查体异常所见: 咽部充血、 红肿, 右 膝关节红肿、 触之发热, 活动受限, 不能行走。腰椎前 屈、 侧弯、 后仰尚可 , “ 4” 字试验阳性, 余未见异常。舌 红苔黄腻, 脉弦滑数。经骶髂关节 CT 检查提示: 骶髂 关节炎二级改变。实验室检查: 风湿三项示: CRP 45mg/L, ASO 142IU/ml, RF0, ESR 62mm/第一小时。 HLA - B27( + ) 。血常规 WBC 12. 5/10 9 /L, GR 78% 。 腰椎胸椎正侧位片提示脊前韧带硬化。余均正常。西 医诊断: 强直性脊柱炎活动期。中医诊断: 痹证( 肾虚 督热, 湿瘀互结) 。治法: 清热利湿, 化瘀通督。药用: 黄柏 20 g, 苍术20 g, 牛膝20 g, 薏苡仁30 g, 土茯苓30 g, 防己 20 g, 威灵仙 20 g, 穿山龙 20 g, 狗脊 30 g, 萆薢 20 g, 忍冬藤30 g, 连翘20 g, 红花15 g, 赤芍15 g, 甘草 10 g。

二诊: 服 10 剂后, 患者病情好转, 发热已退, 右膝 关节肿胀明显减轻, 能自行活动, 舌红苔黄, 脉弦滑, 尺 脉弱, 仍守上方, 减萆薢、 防己加补骨脂 20 g, 骨碎补 20 g 以增强补肾强督之功, 再服 10 剂。

三诊: 服药 20 剂后, 患者诉右膝关节肿胀基本消 失, 舌苔薄黄, 脉弦细。复查: 血常规正常, 风湿三项 CRP 15 mg/L, ESR 24 mm/第一小时, 肝功正常, 肾功 正常。上方减忍冬藤、 黄柏加桑寄生 20 g, 杜仲 20 g, 川断 20 g, 连服 10 剂。该患者治疗至今随诊病情稳 定, 无突出临床症状, 已顺利就读大学。

来源:辽宁中医杂志 作者:刘淼 于静 莫成荣
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