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从肝论治强直性脊柱炎应用探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-16
强直性脊柱炎( a n k y l o s i n g   s p o n d y l i t i s , A S ) 是 一种以骶髂关节和脊柱为主要病变部位的慢性炎 症性疾病,中医学将其归属 “ 痹病” “ 大偻”等范 畴 [ 1 ] ,通常认为其发病与先天肾虚、感受外邪及外 伤瘀血导致督脉病变相关 [ 2 ] 。近年来随着社会环境 的变迁,导致 A S 反复发作的致病因素较以往有所 变化,笔者在临床中发现,除上述因素外,肝在 A S 发病过程中起着不可忽视的作用。本文探讨从 肝论治与 A S 发病及治疗的关系。

1  从肝论治与 A S 发病的关系

1 . 1 A S 病因病机

现代医学认为 A S 发病与遗传、环境( 感染) 及 机体免疫应答等因素相关,其中遗传因素尤为明 确,即 与 人 类 白 细 胞 表 面 抗 原 B 2 7 ( h u m a n l e u k o c y t e  a n t i g e n , HL A - B 2 7 ) 相 关, A S 患 者 中 HL A - B 2 7 阳性率高 达 9 0% 以上 [ 3 ] 。中医学认为 A S 发病与先天肾虚及督脉为病密切相关, 《 素问 ·脉要精微论》云 “ 腰者,肾之府,转摇不能, 肾将惫矣” , 《 素问·骨空论》云 “ 督脉者……贯 脊属肾……督脉为病,脊强反折” ,先天肾之不足 以及督脉病变,导致腰部及脊柱失养,可致 A S 的 发生。王为兰 [ 4 ] 将 A S 病机概括为先天肾精不足为 本,督脉阻滞为标,治疗应以益肾通督为大法。 朱良春认为 A S 病机核心为肾虚督寒,治疗以补肾壮督、蠲痹通络为法 [ 5 ] 。张鸣鹤也认为 A S发生多 在肾虚督空基础上 [ 6 ] 。 A S 与先天肾虚有密切联 系,并且在临床中已经得到了验证 [ 7 ] 。 然而临床发现 A S患者的康复时间差异较大。 HL A - B 2 7阳性、肾虚的人群中仅有部分人发病。 HL A - B 2 7阴性人群中仍有少数人患病。 《 吕氏春 秋·本生》云:“ 始生之者,天也;养成之者,人 也” [ 8 ] 。 《 素问·阴阳应象大论》云: “ 喜怒不节, 寒暑过度,生乃不固。 ”创造生命的是天,长养生 命进程的是人自身,发生疾病等身体变化的原因, 离不开情志和起居失调等因素。随着社会竞争日 趋激烈、生活节奏日益加快,人们生活方式发生 了巨变,导致精神压力和紧张程度越来越高,七 情致病、起居失度与 A S 发病关系较以往更为突 出。在 A S 临床中更应 “ 从肝论治” 。焦树德教授 认为该病病机为肾督两虚,感受寒邪,同时存在 邪及肝肺,影响筋骨泽养 [ 9 ] 。房定亚教授明确提出 该病属中医学 “ 筋痹” ,治疗倡导 “ 酸以养肝体, 甘以缓筋急,辛以理肝用”等以肝为核心的治疗 原则 [ 1 0 ] 。

1 . 2  肝的生理病理特点与 A S发病关系 A S的病理基础是附着点炎,以足跟、骶髂关 节、颈椎、腰椎、胁肋部及膝关节为常见发病部 位。中医学认为肌肉、肌腱附着点应属 “ 筋”的 范畴。《 素问·阴阳应象大论》和 《 素问·宣明五 气》云 “ 肝生筋” , 《 素问·经脉别论》云 “ 食气 入胃,散精于肝,淫气于筋” ,可见 A S 除与肾主 骨相关外,还与肝存在密切联系。

肝为风木之脏,性喜条达,在志为怒,其气 升发,与胆相表里。功主疏泄,又主藏血,具有 体阴而用阳的特性。 《 灵枢经·经脉》描述肝经循 行路线 “ 循股阴……抵小腹,挟胃属肝络胆,上 贯膈,布胁肋……连目系……是动则病腰痛不可 俯仰” 。肝的生理特点在有形与无形之间均有体 现,集中表现为肝主疏泄及肝藏血两方面。

1 . 2 . 1   肝主疏泄及其病理表现: 《 格致余论·阳 有余阴不足论》云 “ 司疏泄者,肝也” , 《 素问· 举痛论》云 “ 百病生于气也” 。而气的升降需肝的 调节。肝疏泄有度,则气机升降有序,出入有常, 周流循环,气血流畅,肝胆经脉所过循行无碍, 筋脉得以充养,人体动作灵活。 《 素问·灵兰秘典 论》云:“ 肝者,将军之官,谋虑出焉。 ” 《 素问· 阴阳应象大论》云: “ 在窍为目……在志为怒,怒 伤肝。 ”此外肝主情志,若七情受损,则肝先受 之。七情过度,气机升降无序,可致气血紊乱, 肝胆经循行之处气机不畅,血行受阻,甚至瘀滞, 导致筋脉失养,出现巡行所过之处的多种症状, 如胸胁及腰部疼痛、俯仰不利,膝、髋关节拘紧 不舒、夜间痛醒等典型 A S临床表现 [ 1 1 ] 。

此外,肝属木,脾胃属土,土得木而达,肝 气条达,可助脾胃运化,使清阳升发、浊阴下降。 若肝失疏泄,犯脾克胃,脾胃升降失常,则清阳 不升、浊阴不降,出现腹泻便溏,脊柱、筋脉失 于荣养,而发生疼痛,与部分 A S 发病表现十分 近似。

1 . 2 . 2  肝主藏血及其病理表现:肝藏血是指肝能 够储藏血液和调节血量。血液源于水谷精微,生 化于脾而藏之于肝, 《 素问 · 灵兰秘典论》云: “ 肝者 …… 其充在筋,以生血 气……”肝血充足 时,肝主司之处得到濡养,筋脉舒缓强健,双目 视物清晰有神,背部挺拔,月事正常。近年来电 视、手机、电脑的使用,以及生活节奏的变化等 对人体生理上带来的影响,导致肝藏血不足的表 现日益显著。《 素问·宣明五气》有 “ 久视伤血” , 肝藏血不足会导致筋脉挛缩、拘紧不舒,出现肝 经循行所过之处作痛,眼炎反复发作,甚至出现 驼背、膝髋部等筋脉汇集处拘挛作痛、活动受限, 女子月经不调,流产后腰背疼痛发作或加重等症 状。进一步发展,还会导致肾阴亏损,出现肝肾 不足的一系列表现。

2  从肝论治与 A S治疗的关系

肝在 A S发病过程中既可导致肝气郁滞、肝火 上炎等实证,也可导致肝血亏虚、肝阴不足等虚 证,具体治疗方法分述如下。

2 . 1  辨证论治

2 . 1 . 1  肝气郁滞: A S 患者多反复发病,病程较 长。临床常见胸胁、大腿根部、髂前上棘、足踝 等肝胆经脉循行之处疼痛,甚至肿痛,筋脉拘紧 不舒。患者多为 2 0 岁左右的年轻人,常伴性格内 向、抑郁不畅、闷闷不乐、脉沉弦紧等。治疗予 柴胡疏肝散或四逆散加减。

2 . 1 . 2  肝火上炎:患者多急性加重,常伴眼炎发 作,并有明确情绪诱发因素。 《 素问·痿论》云 “ 肝主身之筋膜……肝气热,则胆泄口苦筋膜干, 筋膜干则筋急而挛,发为筋痿” ,日久可出现项背 拘紧、甚至驼背。患者多为3 0~4 0岁的在职工作人员,常伴性格急躁易怒、口苦咽干、小便 黄、 舌质红苔黄等症状。治疗予龙胆泻肝汤加减。

2 . 1 . 3  肝血亏虚:患者常有腰骶部疼痛隐隐、遇 劳加重,多为青年女性,或有反复流产史。 《 素 问·血气形志》云 “ 厥阴常多血少气……此天之 常数” ,如果不遵循人体自然生理规律,反复耗伤 阴血,则会导致疾病加重或反复不愈。患者常伴 月经量少、眠差多梦、健忘脱发、视物模糊 等。 治疗予四物汤加减。

2 . 1 . 4  肝阴不足:患者多见双胁隐痛、腰部疼痛 长期发作,缠绵不愈,午后及睡前时有加重,周 身筋脉酸痛,拘挛不舒,屈伸不利。患者多为3 0 岁以上,平素起居失度,作息无规律,或有长期 熬夜习惯,常同时伴有腰膝酸软、耳鸣乏力等肾 阴不足的表现。治疗予杞菊地黄丸加减。

此外,肝生 于 东 方 风 木,受 五 行 生 克 影 响, 肝病还可累及脾、肾、肺等他脏,因此又称 “ 肝 为五脏之贼” 。如肝火累及心神,可致心肝火旺、 阴血耗伤,患者易出现失眠、疼痛午后及夜间加 重;木火刑金时,可出现胸闷、咳嗽长期不 愈; 肝木乘脾、土壅木郁时,可见大便次数增多,动 辄腹泻;由于肝肾同源,当水不涵木日久,可见 腰膝酸痛无力、眩晕耳鸣、月经失调、不孕不育 等肾阴耗伤表现。

2 . 2  注意事项

肝与 A S 的发病关系密切,在治疗过程中既要 重视从肝论治,又不可执着偏废,厚此薄彼。因 此治疗时还需注意以下几点。

2 . 2 . 1  肝肾同治:此处肝肾同治并非仅为 “ 肝肾 同源”之狭义所指,而是主张治疗 A S 时既不能仅 局限在从肝论治,又不能局限于从肾论治,而忽 略肝对本病的影响,而是应在传统益肾通督基础 上,同时注意辨别是否存在肝失疏泄、肝之藏血 不足等因素,酌情予从肝论治。

2 . 2 . 2  气血兼顾:由于肝具有以血为体、以气为 用的特点,一朝有恙,气血均可累及,因此治疗 时需注意以调气为主,但不能将气血截然分开, 正如 《 温病条辨·治血论》云 “ 人之血,即天地 之水也……善治血者不求之有形之血,而求之无 形之气。盖阳能统阴,阴不能统阳;气能生血, 血不能生气” 。因此选用柴胡、香附等理气舒肝同 时,常选白芍、当归等养血补血、疏肝等气血兼 顾之品。

2 . 2 . 3   重视调护: 《 素问·五脏生成》云 “ 故人 卧血 归 于 肝, 肝 受 血 而 能 视, 足 受 血 而 能 步……” ,所以建议在子时与丑时,即胆经与肝经 流注旺盛之时按时入睡,以充养肝胆之气血 [ 1 2 ] 。

来源:北京中医药 作者简介:王北,女, 4 9岁,大学本科,主 任医师。研究方向:中西医结合治疗风湿病。
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