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祛瘀生新法在下肢静脉性溃疡治疗中的应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-27
祛瘀生新即通过祛除瘀积,疏通经络,促使 脉道通利,气血运行流畅,脏腑功能协调,化生 精气,以精气随气血运行全身,滋润濡养皮肉筋 骨脏腑等组织,促进新物化生,从而达到瘀去新 生目的的治疗原则。祛瘀生新在临床各科均有应 用,在外科中尤为重要,今就祛瘀生新在下肢静 脉性溃疡中的应用作如下探讨。

1 祛瘀生新的渊源与发展

《黄帝内经素问·离合真邪论》提出 : “此攻 邪也,疾出以去盛血,而复其真气。 ”强调通过祛 除恶血来恢复正气 。《神农本草经》谓大黄 “主下 瘀血,血闭寒热……推陈致新” ,柴胡 “主心腹, 去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致 新” ,提出了祛瘀生新的概念 。 《金匮要略》所载 大黄 虫丸治疗虚劳干血证,即是祛瘀生新治疗思 想的体现 。《金匮要略心典》云 : “干血不去,则 足以留新血而渗灌不周 。 ” 《金匮要略直解》云: “干血去,则邪除正旺。 ”李东垣 《用药宜禁论》 曰 : “秋宜下,象万物之收成,推陈致新,而使阳 气宜收也。 ”其创制复元活血汤,使 “去者去,生 者生,痛自舒而元自复” ,全方祛瘀生新,治疗跌 打损伤疗效显著。明清时期,祛瘀生新理论得到 了进一步完善和构建 。《傅青主女科》提出 “大补 气血,使生血以送胞衣” ,提出化旧生新 , “新血 不生,旧血不散,补血以生新血,正活血以逐旧 血也” ,生新之法重视补气 , “气乃无形之物,易 于迅发,补气以生血,有易于补血而生血耳” ,重 视祛瘀,善用当归、川芎,禁用苏木、三棱、莪 术,创制生化汤治疗产后诸症 。《血证论》从月经 每月一至现象,提出除旧生新 ,“瘀血不去,则新 血且无生理” ,指出了祛瘀对生新的重要性 ; “即 疮科治溃,亦必先化腐而后生肌,腐肉不化,则 新血亦断无生理” ,指出祛瘀生新治法不仅适用于 妇科调经,对诸血症及疡科脓管的治疗都有重要 意义。

现代许多学者提出了祛瘀生新的新观点,促 进了祛瘀生新学术理论体系发展,如王海燕等 [1 ] 提出祛瘀生新包括祛瘀血和生新血、生新络、生 新物; 张金生等 [2- 3 ] 提出祛瘀生新理论中祛瘀包含 活血、行血、祛瘀、通络4 个方面,生新包含生新 血、生新物、生新脉、化旧生新4 个方面,干细胞 循环理论可能是其物质基础。 2 祛瘀生新的内涵 祛瘀生新是基于瘀血不去,新血不生理论而 发展形成的治则 [4 ] ,目前对祛瘀生新内涵的理解 多局限在祛瘀血、生新血上,促进血管新生是其 物质基础 [5 ] 。通过文献整理及传承顾氏外科流派 临证经验及学术思想,祛瘀生新有祛瘀与生新 2 个 层面,祛瘀包括祛瘀血及祛瘀积,生新包括生新 血、生新脉、生新物。

瘀不仅指血液运行不畅、停滞、留着、瘀积 于局部的病理变化,还包含着各种致病因素形成 的病理产物凝积于局部的病理变化。祛瘀是祛除 瘀血及祛除瘀积,即祛除各种因素导致的陈旧性的变性、坏死、失去生机的病理产物,阻碍性质 的产物,活性降低的组织或异物,如死皮、腐肉、 烂筋、蚀脉、死骨、脓液、痂垢、窦道等,从而 调整局部微环境,恢复失常的病理状态 。“新”指 一切新生事物,如新生的组织,或更新的机能。 生新即产生新血、新脉、新物,包括皮肤、肌肉、 肌腱、骨骼、经脉、神经等组织再生修复及功能 的更新和恢复。祛瘀是生新的前提及基础,生新 是祛瘀的目的和结果。祛瘀可以生新,生新亦可 以祛瘀 。《血证论》云 : “然又非去瘀是一事,生 新另是一事也。盖瘀血去新血已生,新血生瘀血 自去……则知以去瘀为生新之法,并知以生新为 去瘀之法。 ”祛瘀生新是两个同时进行的过程,相 辅相成和相互联系,共同构成一个协调的整体, 并非有先后和独立的关系。

临证当祛瘀生新兼顾,不可偏废,才能取得 最佳效果。祛腐生肌强调腐去肌生,认为凡有腐 肉组织的溃疡疮面,在腐肉组织脱尽之前,不可 能出现肉芽组织的生长。即使在同一个溃疡中, 某一范围的腐肉组织脱尽,则肉芽组织从脱尽的 疮面上迅速生长出来; 而另一范围的腐肉组织未 脱尽,就看不到肉芽组织生长。故腐肉未尽,不 可早用生肌之品,否则易敛邪毒,反增溃烂,致 使疮面难愈或愈后复溃,甚至引发毒邪内攻之变; 腐肉脱尽,不能过用去腐之品,否则腐蚀好肉, 影响生新,会导致疮面愈合迟缓。可见祛腐生肌 是个先后进行的连续序贯过程。临床必须正确把 握祛腐生肌的适宜时机,避免去腐伤正,生肌敛 邪之弊。

3 祛瘀生新在下肢静脉性溃疡中的应用

3. 1 瘀血阻络是关键病机

下肢静脉曲张性溃疡,为下肢静脉曲张(筋 瘤)的并发症,属中医学 “臁疮”范畴。中医学认 为,筋瘤的形成主要是由于中气下陷,气虚无力 推动血行,则气血运行迟缓,瘀血内生,致使瘀 血阻于脉络,血壅于下,脉络扩张充盈,日久筋 脉聚结交错盘曲而成。久病必虚,久病必瘀,久 瘀入络,虚多致瘀,瘀久必虚。臁疮,多因素患 筋瘤,瘀血阻络,阻碍气血运行,影响气血生化 之机,以致新血不生,正气无以恢复,气血精气 津液不能濡养滋润,肌肤失养而成; 或瘀久化火, 或瘀血化水,变生湿浊之邪,湿性下趋,湿久化 热,复因局部破损染毒,湿热毒邪瘀阻,致使热 盛肉腐,血肉腐败,局部溃破,腐肉不尽,新肌 不生,疮面经久不敛。脓液淋漓不尽,势必耗伤 气血阴津,使正气耗损益剧,形成恶性病理循环 而疮面难愈 [6 ] 。 顾氏外科学术思想与临证经验认为,下肢静 脉曲张性溃疡的病机特点是因虚感邪,邪气(风、 湿、热、毒) 致瘀,瘀阻伤正,化腐致损。虚、 邪、瘀、腐相互作用,互为因果,从而出现各种 病证,其中虚、瘀为本,邪、腐为标,瘀是虚、 邪的病理产物及生腐之源,为关键病机,贯穿疾 病始终。

3. 2 活血化瘀、祛瘀生新

下肢静脉曲张性溃疡的发生发展转化过程中, 瘀为关键病机,为疮面难愈合的关键 。《黄帝内经 素问·至真要大论》曰 : “疏其血气,令其调达, 而致和平。 ”活血化瘀,祛瘀生新为主要治则,贯 穿治疗始终 。《理瀹骈文》曰 : “外治之理,即内 治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳, 医理药性无二。 ”内治、外治均需注重瘀的治疗, 整体与局部兼顾,内治与外治结合,通过多个途 径有效祛瘀,改善机体和肢体的血供,主动创造 满足在不同阶段局部创面愈合的实际需求和条件 的微环境,促使腐肉组织逐渐化脱,新物渐长, 加速疮面修复重建。

下肢静脉曲张性溃疡虽发于局部,但与脏腑 功能失调密切相关,治病求本,应把局部变化与 整体反应统一起来,既要重视局部变化,更要着 眼于整体,注重内治,以活血化瘀,祛瘀生新为 治疗主要法则。首先,当正确选用活血化瘀、祛 瘀 生 新 的 药 物。 常 用 中 药 主 要 有: (1)养血活血药,有养血与活血双重作用,祛瘀不 伤正,如当归、丹参、鸡血藤等; (2) 活血化瘀 药,有活血、行血、祛瘀之功,但作用较和缓, 如桃仁、红花、川芎、益母草等; (3) 破血逐瘀 药,破瘀攻坚见长,但作用较峻猛,如三棱、莪 术、石见穿; (4)虫类药,搜剔通络,如水蛭、虻 虫、地鳖虫、地龙、穿山甲等; (5)藤络类药,通 络,如忍冬藤、丝瓜络、路路通、鸡血藤; (6)化 瘀止痛药,有化瘀与止痛双重作用,如乳香、没 药、玄胡、五灵脂等 [7 ] 。一般血瘀轻症,瘀血不 畅或新病、病位浅者,应用作用和缓的活血化瘀 之品; 血瘀重症,形成结块或久病、病位深者, 宜用破血逐瘀、虫类搜剔药物以及藤络类通络之品。其次,当审因论治,根据致瘀邪之不同,配 合应用温阳、散寒、益气、养血、滋阴、理气、 化痰、散结、除湿、利水诸法,及时祛除瘀的成 因,促使经脉运行气血畅通,功能恢复。同时应 用时当注意调和气血、辨明虚实、分清寒热等 [8 ] 。

临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等, 在疾病不同阶段治疗应有侧重。急性进展期,疮 面腐肉未尽,脓水淋漓,疮周皮肤红肿,此时邪 毒炽盛为主,正邪相争剧烈,急则治其标,治标 以顾本,治宜从祛邪入手,治疗除使用大剂清热 解毒之品外,重视和营活血祛瘀生新之品的应用, 二者相伍,促使热毒清解,经络疏通,气血调和 通畅,则毒疏邪散,以截断瘀久化热的病机演变, 扭转病势的转化; 缓解期,腐肉渐尽,正虚邪退 为主,治当清解之品递减并渐停,和营活血祛瘀 生新之品渐增; 恢复期,腐肉已尽,新物难生或 不生,正虚血瘀为主,当据虚和瘀的性质和程度, 或补虚为主兼以祛瘀生新,或祛瘀生新为主兼以 补虚,使脉道气血充盈,宿邪陈瘀清除,正胜邪 退而收功。

外科之法,最重外治。下肢静脉曲张性溃疡 位置表浅,局部用药可使药力直达病所,故局部 用药与局部疮面愈合直接相关,是主要治疗方法, 也是提高临床疗效的关键。下肢静脉曲张性溃疡, 局部疮面由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、 正常层。脓腐在浅表,瘀滞在深里,腐乃瘀所化, 腐易祛而瘀难除。若腐肉持久不脱,脓液淋漓不 尽,新物不生,提示邪毒不尽,耗损正气,气血 瘀滞,瘀滞层可腐坏,促使溃疡扩大加深; 若腐 肉脱尽,新物易生,提示邪毒清除,则邪去正复, 气血畅通,疮面易于修复愈合; 若腐肉脱尽,新 物不生或难生,提示正气不足,气血瘀滞。可见 瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。指出邪 毒与气血相互搏结,瘀阻络脉是瘀滞层的病机关 键。气血瘀阻经络,则可妨碍气血运行,阻碍气 血生化之机,脏腑功能失常,以致新血不生,血 气不足则脉道空虚,脉失濡养,终必脉络受损, 久则易致气血亏损,血行推动无力,加重瘀血, 或正气无由恢复,不能化生充足的精气,精气不 能随气血运行全身,滋润濡养皮肉筋脉骨脏腑等 组织,以致不能生新; 瘀久化火,致使热盛肉腐, 血肉腐败,则液化成脓。如此,脓腐不尽,新物 不生,疮面久不愈合。

只有局部溃疡疮面气血运行正常,经络疏通, 才能恢复正气,托毒外出,化腐排脓,生新敛疮 收口。祛瘀化腐、活血生肌应贯穿治疗始终。在 腐肉未尽时,能祛除局部瘀积,流通气血,疏通 经络,恢复正气正常运行,促使局部化腐排脓, 毒随脓泄,邪去而正复,从而清除阻碍疮面修复 的腐,并截断生腐之源,为生新创造条件; 在腐 肉已尽,新肌不生或难生之际,能使络脉畅通, 血能载气,血流则气行,气血运行通畅,精气津 液随气血运行致患部,滋润濡养皮肉筋骨,化生 新血、新脉、新物,修复组织缺损。如此,调整 局部功能状态,恢复局部气血正常运行整体环境, 促使腐肉组织逐渐化脱,新物化生,激活失活的 受损组织,从而促进组织的再生修复。可见活血 化瘀,祛瘀生新能促使瘀去新生,既能断生腐之 源,祛瘀不致化腐,促使腐肉化脱,又能促使新 物化生,祛瘀有利生新,加速疮面愈合,从而避 免祛腐生肌的去腐伤正,生肌敛邪之弊。

外治法中,药物外用难以速效,对腐肉组织 多者,应适时采用外科蚕食清创的处理方法,清 除腐肉,达到直接去除局部瘀的作用,促使局部 气血运行通畅,精气津液等精微物质及药物有效 成分运到病所,新物得生而瘀自去。一般而言, 对已明确无活性的黑色坏死组织宜及早适时彻底 的清除,对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除 即可,对难以确定是否完全坏死的组织、有部分 活性或恢复活性可能的组织可暂时保留,可能通 过祛瘀生新药物的内外合治,确保瘀去新生,活 性再复,组织再生修复并达到愈合。同时应尽量 避免过度手术清创,因可进一步损伤瘀滞层组织, 又因创伤、出血,进而启动凝血机制,促使微血 管内血栓形成,加重络脉瘀滞,即微循环障碍, 促使脓腐化生,引发新的组织坏死,导致溃疡扩 大加深,产生较大范围的难愈合的疮面。对腐肉 难脱,新物难生者,可配合中药熏蒸疗法,通过 熏蒸使祛瘀生新药物从皮肤腠理而入,直达病所, 有助于促进新物化生,加速疮面愈合。

来源:北京中医药 作者:阙华发
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