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顾氏外科中医外科学术思想探微

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-18
顾氏外科是我国著名的中医外科流派, 创建于 1862年。 肇始于顾云岩; 奠基于第2代传人顾筱岩 (1892年-1968年) , 被誉为 “疔疮大王” ; 腾飞于第 3代传人顾伯华(1916年-1993年) , 顾伯华是顾氏外 科最杰出的继承者和发展者, 又是现代中医外科学 的奠基人与开拓者; 发展于第4代传人陆德铭、 马绍 尧、 唐汉钧、 朱培庭、 陆金根、 顾乃强等; 进一步拓 展于第5代传人阙华发、 陈红风、 刘胜、 曹永清、 李咏 梅、 张静喆等, 以专科专病诊治研究为重点, 不断拓 展顾氏外科的学术内涵; 第6、 7代传人正全面开展顾 氏外科传承、 创新、 发展工作。

在156年的传承过程中, 顾氏外科立足传统中医 理论, 博采和融会历代外科医家所长, 形成了融顾氏 特色理论、 顾氏特色诊治、 顾氏特色外治法、 顾氏特 色方药等于一体的学术体系。 现将笔者管窥顾氏外 科中医外科的学术思想总结如下 , 以飨同道。

辨治首重阴阳,以消为贵

局部的气血凝滞, 营气不从, 经络阻塞, 以致脏 腑功能失和是中医外科总的发病机制, 但概而言之, 脏腑、 经络、 气血均寓于阴阳之中, 阴阳平衡失调是 外科疾病发生、 发展的根本原因。 因此, 诊治外科疾 病, 首先必须辨清它的阴阳属性, 才能抓住疾病本质, 在治疗和预后的判断上就不会发生或少发生原 则性的错误。 同时, 疾病在发展过程中, 出现的证候 不是绝对的纯阴证或纯阳证, 常有阳中兼阴, 阴中兼 阳, 真阳假阴, 真阴假阳, 先见阳证后见阴证, 先见 阴证后见阳证等错综复杂的变化。 临证贵在详审, 以 局部证候为主, 结合全身证候, 并从疾病发展的整个 过程着手, 立足于整体来分析局部征象, 以抓住疾病 本质及反映其本质的主证, 并结合六经辨证、 八纲 辨证、 脏腑辨证、 气血津液辨证、 卫气营血辨证、 三 焦辨证、 病因辨证、 部位辨证、 经络辨证、 局部辨证、 善恶顺逆辨证等互参辨证, 才能精准辨证, 既分清 阴阳之所常, 又辨别阴阳之所变, 同时治疗上也不为 成法所拘, 随着阴阳转化而灵活变化, 才能在临床取 得良效 [1] 。

《外科证治全生集》云: “以消为贵” 。 先贤认为 消法仅适用于疮疡初期未成脓者, 凡疮已成有脓者 禁用之。 顾氏外科认为, 消法既能消散有形之症, 也 能消散无形之邪, 既适用于疮疡, 又适用于外科诸 病。 对疮疡, 不仅适用于早期, 能消散未成脓的早期 肿疡, 并且适用于中期、 后期, 或以消为主, 或消托 结合, 或消补兼施, 或消托补三法同用。 对脓将成, 或脓成未熟的中期脓疡, 用托消法, 以消为主, 以托 为辅, 能促其消散, 免受溃脓、 手术之苦, 即使不能完 全吸收, 也能促使毒邪移深就浅, 化大为小, 转重为 轻, 为尽早脓泄肿消或溃后早敛创造条件, 或防止邪 毒内入脏腑呈现恶逆之症而危及生命; 对溃疡后期, 邪毒未尽, 疮周肿硬者, 用补消法, 以补为主, 以消为 辅, 清解余毒, 消散余肿。 临证时, 当首辨阴阳、 邪正 盛衰变化及体质不同, 疾病发病部位及其与脏腑、 经络关系等, 审证求机, 灵活应用, 使邪毒从表而 解, 或随二便而出, 或因气血流通而散, 或因脏腑调 和而消。 一般来说, 阳证, 多因热而成, 可用凉血清 热、 泻火解毒之品清消, 内服方如仙方活命饮等, 外 用金黄膏、 红灵丹等; 阴证, 多因寒、 因痰、 因气滞、 因血瘀等凝结而成, 可用温经通络, 疏肝理气、 活血 化瘀、 化痰软坚之品温消, 内服方如阳和汤, 外用冲 和膏、 黑退消等。 如 “瓜蒌牛蒡汤” 是治疗外吹乳痈 的专方, 顾伯华先生认为此方寒凉清热之药有余, 疏 散之品不足, 乃以鹿角霜代替鹿角, 存其散热行血消 肿之能, 而去温补助邪之弊, 并创制外消红灵丹, 内 外合治, 多获消散 [2] 。

外病内治,顾护脾胃

《丹溪心法》云: “有诸内者形诸外” , 外科疾 病多发生于体表局部, 但其发生与内在的脏腑功能 失调密切相关, 局部病变往往是脏腑内在病变在局 部的反应。 外科疾病, 若不早治, 亦可内传脏腑。 顾 筱岩先生云: “疡医务必精内, 疮疡大症治内更不可 缺, 治外而不治其内, 是舍本求末, 及其所治, 岂可 舍于内而仅治外乎” [3] , 外科疾病的诊治, 必须着眼于 局部, 立足于整体, 求其本源, 应注重从内而治, 尤其 是慢性疾病、 疑难复杂疾病, 局部与整体兼顾, 外在 表现与脏腑内在病变结合, 才能取得良好疗效。 外科疾病多发生于人体肌表及四肢, 而脾胃是后 天之本, 气血生化之源, 气机升降之枢, 脾主肌肉、 脾主四肢。 脾胃功能失调与外科疾病的发生、 发展、 变化与顺逆转化密切相关。 脾胃失调, 如脾失健运、 脾气不升、 中气下陷、 元气不足、 脾不生血、 脾不统 血等或因脾胃失调致使湿、 浊、 痰内生, 停聚某一部 位, 或停留某一脏腑、 血脉、 经络, 产生各种外科病 证。 顾氏外科非常推崇《外科正宗》所述观点, “外 科尤以调理脾胃为要” , 在对外科疾病的论治中, 十 分重视脾胃, 尤其在外科重症的七恶辨证中, 更注重 脾胃是否衰败, 认为脾胃未败, 乃 “得谷者昌” , 尚有 转机, 若脾胃已败, 则百药难施, 为 “绝谷者亡” , 症 情多凶险难治 [4] 。 唐汉钧教授认为调理脾胃是外病 内治的重要环节, 提出防病护脾、 治病顾脾、 防变固 脾的学术思想, 善用六君子汤为基础方以调理脾胃, 治疗甲状腺及乳腺疾病、 肿瘤术后、 慢性淋巴结炎、 慢性皮肤溃疡、 痛风等, 疗效显著 [5] 。

外科疾病发生, 以 “火毒” “热毒” 多见, 苦寒的 清热解毒药物在临床使用非常广泛, 但大量或长期 使用则损伤脾胃及阳气, 或冰凝血脉, 毒邪无路可 泄, 必致僵持不化, 或毒邪内攻, 或变生他证等, 增 加治疗难度。 外科疾病, 多行手术, 手术伤正, 脾胃 功能常受到损伤; 同时, 外科慢性疾患, 疗程长, 而 药物入口, 全赖脾胃受纳运化。 脾胃功能健旺, 气血 生化有源, 利于药物最大程度地吸收, 及时转输至病 所, 以制病邪。 因此, 治疗时必须时时顾护脾胃, 贯穿 调理脾胃法, 处方用药处处注意健脾和胃和慎用碍 脾妨胃之品。 倡导药疗与食疗结合, 借助食疗恢复胃 气, 促使正气来复, 截断毒邪传变入里的进程, 以达 正盛邪却, 疾病遂愈的目的 [1,6] 。

病证体症合参,分期论治,内外并举,善用 外治

中医外科疾病, 大多以体表的局部病变来表现, 其中大多数病名是对主症和病机高度概括得来的, 如疖、 疔、 有头疽、 丹毒、 流注、 脱疽、 臁疮、 乳癖、 蛇 串疮等。 中医的辨病有助于迅速明确疾病的病因, 指导临床治疗。 因此, 治疗外科疾病, 应注意辨病与辨 证相结合。 辨病和辨证是两种不同的认识疾病方法 和过程, 辨病能揭示疾病的基本矛盾, 有利于认识疾 病的特异性, 掌握病变发生发展的特殊规律。 辨证 可以揭示疾病阶段性的主要矛盾, 能加强治疗的针 对性。 辨病与辨证结合, 相互补充, 从而使辨证论治 既能解决疾病现阶段的主要矛盾, 又兼顾疾病发生 发展的全过程, 使治疗更具针对性, 以期阻断和控制 病情发展。 然后在病证结合的基础上, 实施辨体(体 质) 用药和辨症治疗, 病证体症合参, 标本兼顾, 从 不同的侧面和层次为治疗方案的制定提供依据, 精 准辨证, 精准治疗, 从而确定治疗疾病的最优化方 案, 以提高临床疗效 [4] 。 同时, 外科疾病在疾病发生 发展过程的不同阶段, 其病机是不断演变的, 临证必 须把握病机演变规律, 根据疾病不同阶段病机侧重 点不同进行分期辨证施治, 序贯治疗 [7-8] 。 外科疾病治疗, 有内治和外治两大类。 在患者全 身情况较好之际, 病情轻浅者, 有时纯用外治疗法获 效, 但对大部分外科疾病, 尤其是慢性疾病、 疑难复 杂疾病及危急重症, 必须重视内治, 立足整体, 外治 与内治并举, 在内治整体调节以改善局部的情况下 , 外治直达病所以改善局部才能明显提高疗效, 缩短 疗程 [4,9] 。

“外科之法, 最重外治” 。 顾氏外科在外治法上, 除了继承中医传统的外治法, 还独创了许多实用有 效的外冶法, 如煨脓湿润法、 祛瘀化腐、 活血生肌、 补虚生肌法、 中药熏蒸疗法治疗慢性皮肤溃疡 [9-10] , 提脓祛腐、 药捻疗法、 橡皮筋挂线、 拖线疗法、 滴灌 疗法、 垫棉疗法治疗难愈性窦瘘 [11-13] , 切开挂线疗法 治疗浆细胞性乳腺炎 [14] ; 排乳手法治疗早期乳痈 [2] , 药烘疗法治疗神经性皮炎和慢性湿疹 [15] , 硬化剂注 射法治疗血管瘤 [16] ; 肛管、 气囊袋压迫疗法治疗内痔 出血, 药物浸泡法治疗鹅掌风、 灰指甲 [12] ; 缠缚疗法 治疗下肢溃疡 [17] , 箍围疗法治疗毒蛇咬伤、 毒虫蜇 伤、 颜面部丹毒等肿势散漫不聚者 [18] , 在临床应用 并取得显著疗效, 极大地丰富和发展了传统外治法 的内容。

审证求机,善用活血化瘀、顾护阴津 整体观和辨证论治是中医学治疗疾病的基本原 则。 辨证论治的核心在于 “审证求机, 审机论治” 。 机为疾病之机要和关键, 是病证发生、 发展和变化 的机制。 顾氏外科认为, 外科疾病的发生发展过程 极其复杂, 常有邪正盛衰、 标本缓急、 虚实夹杂等问 题, 要从整体和动态方面去分析疾病的各种复杂征 象, 治疗疾病强调审证求机, 就是强调要把握疾病 重点的关键病机, 以揭示病变的本质, 从疾病的本质 入手, 从根本上加以治疗, 使治疗有更强的针对性, 疗效也能更显著。 外科疾病虽有其各种致病因素, 但 气血凝滞、 营气不从、 经络阻塞是其总的发病机制, 血脉瘀阻是其关键病机。 外科领域导致血脉瘀阻的 原因主要有: 气机不利、 寒邪凝滞、 热邪壅遏、 津液 亏耗, 创伤及各种出血, 正气不足, 久病、 怪病等。 因此, 不能单纯将活血化瘀法作为所有具有血脉瘀 阻证的各种疾病全过程的治疗法则, 必须从整体出 发, 病证相参, 审证求机, 审机论治, 分清邪正盛衰、 虚实寒热、 标本缓急、 主证与兼证的关系, 瘀血轻 重, 病位等, 恰当灵活地运用活血化瘀法, 掌握 “有 是证用是法” 的原则, 即使中医辨证无血瘀证, 而微 观改变有血瘀证者, 可酌用活血化瘀法, 同时注意与 其他疗法相结合应用, 方能进一步提高临床疗效。

顾伯华先生临证善用活血化瘀的治疗法则, 常以四 物汤合血府逐瘀汤为主方, 并随症加减, 取得良好疗 效 [19] 。 一般血瘀轻症, 瘀血不畅或新病、 病位浅者, 用当归、 丹参、 川芎等作用和缓的活血化瘀之品; 血 瘀重症, 形成癥瘕结块或久病、 病位深、 怪病、 顽症 者, 用三棱、 莪术、 石见穿等破血逐瘀; 水蛭、 虻虫、 地鳖虫、 地龙等虫类搜剔以及忍冬藤、 丝瓜络、 路路 通、 橘络等藤/络类通络; 对固定部位疼痛者, 加乳 香、 没药、 玄胡、 五灵脂等活血理气止痛。

外科疾病的发生, 尤以 “热毒” “火毒” 最为常 见, 而火热之毒最易灼津伤阴, 多用苦寒药物治疗, 易化燥伤津; 外科疾病, 多有创面, 久不愈合, 脓水 淋漓不尽, 势必耗伤气血阴津; 大面积烧伤, 局部大 量渗出, 均可导致阴虚; 急腹症患者, 往往因高热、 呕吐、 大汗, 或大量津液留滞于胃肠内不能输布全身 而导致阴津亏损; 久病可伤阴; 或素体阴虚。 因此, 在外科疾病的治疗过程中, 必须时时顾及阴液的变 化。 顾伯华先生认为外科疾病, 凡见口干咽燥、 舌质 红、 舌苔光剥、 脉细数者, 皆可用养阴法 [20] 。 养阴法主 要有甘寒养阴、 酸甘化阴、 急下存阴、 清热保阴、 扶 阳化阴等法。 常用生地黄、 玄参、 石斛、 芦根等甘寒 养阴, 以生津护阴; 白芍、 乌梅、 甘草等酸甘化阴; 龟 板、 鳖甲等咸寒养阴; 大黄、 玄明粉等釜底抽薪, 急 下存阴; 白虎汤等清热存阴; 熟附子、 干姜、 肉桂、 桂 枝等扶阳化阴, 以阳生阴长。

治疗疮疡,截断扭转,重视温病及护场理论 顾氏外科以擅治疡科疾病而闻名于世, 顾氏外 科治疗疮疡, 除应用清热活血扶正托毒通里攻下治法 [6] 外, 尤其重视温病理论及护场理论在疮疡诊治中 的应用。

疮疡, 尤其是颜面部疔疮、 烂疔、 有头疽、 锁喉 痈、 走黄内陷、 糖尿病性坏疽等急性疮疡, 具有来势 急骤、 变化迅速、 病势严重等特点, 毒热之邪势猛力 峻, 极易入侵营血, 灼阴耗津, 其发生发展变化符合 温病卫气营血的辨证规律, 其治疗原则可按卫、 气、 营、 血辨证立法。 顾氏外科提出截断扭转的治疗方 法, 主张根据温病传变规律, 先安未受邪之地, 即病 在卫分和气分, 为了防止深入营血, 应提前应用生地 黄、 赤芍、 牡丹皮、 犀角等凉血散血药物, 截断邪毒 传变深入营血, 扭转病势的发展, 达到缩短病程、 避 免疾病传变或加重的目的。 并宗温病学 “温病下不 厌早” 及 “存得一分津液, 便有一分生机” 的学术思 想, 主张 “急下存阴” , 早用大黄、 玄明粉等通腑攻 下 , 使毒从下泄, 邪有出路, 釜底抽薪才能熄火; 应用 生地黄、 玄参、 石斛、 天花粉等滋阴保津。

在疮疡诊治中, 顾氏外科重视护场理论, “护” 有保护之意, “场” 为斗争场所, 是机体由于炎性反 应在局部形成的防御圈。 顾氏外科认为, 护场是局 部正邪交争之地, 有护场是毒仍聚而未散, 人体对局 部毒气侵袭而有防御机能的表现, 提示正气充足, 正能胜邪束毒, 疾病易愈; 不护场是人体防御机能薄 弱, 毒气有走散, 越出局限范围的趋势, 提示正气不 足, 正不胜邪, 预后较差 [12] 。 在临证中必须重视保护 护场和促进护场形成。 保护护场, 即促邪外出, 给邪 出路而邪毒不内陷或扩散, 以及切忌挤压护场。 主要 有内治、 外治两个方面。 内治主要是内服清热解毒、 行气活血、 软坚散结的中药制剂, 同时注意祛邪不 伤正; 外治主要是清除坏死组织, 保持引流畅通, 促 使邪毒外泄, 同时正确把握脓肿切开引流或清创时 机, 脓肿必待脓熟后切开引流, 忌过早切开及自溃或 刀溃后用力挤压, 以免破坏护场, 促使毒邪扩散或内 攻。 促进护场形成, 主要有内托法、 扶正法、 箍围疗 法等。 内托法能扶助正气、 托毒外出, 促使毒邪移深 就浅, 毒邪不致扩散和内陷; 扶正法能使体内正气 充足, 正能束邪, 促使护场形成。 箍围疗法具有箍集 围聚、 收束疮毒的作用, 能促进疮周肿势局限, 护场 形成 [4] 。

顾氏外科代有名家, 在传承基础上不断创新发 展, 其丰富、 全面且具特色的中医外科学术思想, 对 中医外科学术理论的发展、 临床疗效提高及中医特 色的传承均具有重要的意义, 对中医外科学的发展 产生了非常深远的影响及重要的推动作用。

来源:中华中医药杂志 作者:阙华发
Tag标签: 疮疡(3)

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