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风湿性关节炎

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熊继柏对于痹证的治疗有其独到之处

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-10-21
熊继柏教授是湖南省名中医、国家名中医,第4批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。熊老一直从事中医经典教学,对中医经典理论十分熟稔,且长期坚持临床,从医50余载,积累了丰富的经验,誉满三湘。他临证问疾,善于抓住主症,详辨舌脉,长于辨证施治,因证立法,因法处方,因方遣药,随症加减,理法方药,丝丝入扣。他擅长治疗内、儿科疾病。笔者作为国家名老中医学术经验继承人,在跟师继承学习期间,见熊老对于痹证的治疗有其独到之处,特总结介绍如下。
 
痹证是指人体感受了风寒湿热之邪,导致机体气血经络闭阻不通,出现肢体关节疼痛、酸楚、重着、麻木,甚至关节肿大变形,肢体活动障碍的一类病证[1],是临床常见病,现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、风湿性多肌痛、风湿寒性关节痛、骨质增生疾病等均可参照该病证辨证施治。该病证病程长,反复发作,难以治愈,现代医学多用非甾体类镇痛药、激素类药物对症治疗,但副作用较大。熊老对于痹证的治疗有以下4条重要经验[2]。
 
1首辨风寒与湿热
 
熊老认为,首先必须辨清风寒湿痹与湿热痹两大类,再于风寒湿痹中察其偏风、偏寒、偏湿之别,于湿热痹中审其热胜、湿胜之差,这才是痹证辨治的首要关键。
 
临床上类风湿性关节炎、痛风在发病初期或活动期大多表现为风湿热痹的特点:关节局部红、肿、灼热、痛;而风湿性关节炎、风湿寒性关节痛其特征性临床表现是疼痛部位伴有明显的寒冷感,遇寒冷及阴雨天气则症状加重,触之局部不热不肿,遇热症状减轻。而且风湿寒性关节痛患者应用抗炎镇痛药物效果不显。
 
风寒湿痹常用代表方有:上中下蠲痹汤(出自程钟龄《医学心悟》)(羌活、独活、当归、川芎、桑枝、桂枝、乳香、广香、海风藤、秦艽、甘草)、羌活胜湿汤(羌活、独活、川芎、蔓荆子、藁本、防风、甘草)等,常配合虫藤饮加减。
 
风湿热痹辨证的关键是:下肢为甚,关节局部红、肿、灼热、痛,舌红苔黄腻,脉滑数。常用的代表方有:加味二妙散(出自《丹溪心法》)(苍术、黄柏、川牛膝、萆薢、当归、防己、龟板)加薏苡仁、木瓜、秦艽,去龟板,四妙散(苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝),宣痹汤(吴鞠通《温病条辨》)(防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、法夏、蚕砂、赤小豆、片姜黄、海桐皮)等,可加忍冬藤、五加皮之类。
 
2详审实中夹虚证
 
痹证初起,多属实证。肢体疼痛发作剧烈或红肿热痛较甚者,亦多属实证。治痹初起或其急性发作时,务在祛邪,不可骤用人参、黄芪、当归、熟地等,以免滞留邪气。痹证日久,反复发作,多属虚实夹杂,应当虚实兼顾,攻补兼施,尤需注意调养脾胃,补益气血,不可过用或纯用发散辛燥以及攻伐之剂,以免愈伤正气。常用代表方有:独活寄生汤(独活、寄生、秦艽、防风、当归、白芍、熟地、细辛、川芎、桂枝、杜仲、牛膝、党参、茯苓、甘草),三痹汤(《妇人良方》,即独活寄生汤去寄生加续断、黄芪),补阳还五汤,常配伍虫藤饮加减。
 
3细察部位遣方用药
 
痹证中有许多局部疼痛麻木的病证,遣方用药当有所别。如风湿相持,痛在上肢者,多以风邪为主,宜选用桂枝、桑枝、羌活、秦艽、葛根姜黄散(葛根、片姜黄、威灵仙)之类,而此方为熊老之验方,方中姜黄长于行肢臂而活血止痛,威灵仙入肩项而祛风通络止痛;痛在下肢为主者,多以湿邪为主,宜选用独活、牛膝、木瓜、汉防己、海桐皮之类;足跟部疼痛者,多属肾虚夹湿热,可用鹿茸四斤丸(肉苁蓉、川牛膝、菟丝子、鹿茸、熟地、木瓜)合二妙散。颈项引脊背疼痛者,可合用葛根姜黄散。肩臂疼痛者,曰臂痹,多为风寒夹痰滞,宜用丹溪臂痛方(威灵仙、香附、酒黄芩、陈皮、法夏、白术、茯苓、苍术、甘草、生姜、南星),出自《医部全录》。腰部病变宜选用续断、狗脊、土鳖虫。病有病所,药有药位,皆当察之。
 
临床上腰椎间盘突出症压迫坐骨神经引起腰骶部疼痛,并放射至大腿外侧疼痛,上及腰部,下及足踝,多由风寒湿热客于经筋,并兼痰瘀合阻,滞塞不通所致,患者舌苔黄腻者,多为湿热瘀滞之征,常选用王清任的身痛逐瘀汤加味[3],一以治瘀血痹阻脉络,二以清利湿热;多加虫类药,如蜈蚣、全蝎、炮穿山甲、地龙等搜剔经络。
 
4注重疏通治顽痹
“通则不痛,痛则不通”,且久病入络。故凡久痹顽证,关节肿大屈伸不利,多为痰瘀阻滞,经络不通,治当注重疏通。然涤痰须行气,通瘀须活血,行气活血,涤痰通窍。凡顽痹不愈,反复发作者,熊老在辨证风寒湿性、风湿热性关节痛的基础上,常喜用虫类药、藤类药物通经活络,祛瘀止痹。典型的代表方剂是自拟的虫藤饮:药物有僵蚕、全蝎、地龙、蜈蚣、鸡血藤、海风藤、忍冬藤、络石藤。熊老认为“久痛入络”,邪气未除,深入经隧、骨骼,气血壅滞、痰瘀凝阻,治疗颇为棘手。一般祛风、散寒、燥湿之品难取显效。惟虫类药物具有钻透剔邪、搜风通络、消肿定痛的特殊作用,配伍适宜,用量确定,一般无毒性反应,且卓有疗效。常可加乌梢蛇、炮穿山甲、豨莶草,疼痛明显者可加煅乳香、煅没药,须包煎,可活血定痛。注意蜈蚣须去头足,用量为1条,全蝎5 g,僵蚕10 g,地龙10 g,鸡血藤25 g,海风藤25 g,忍冬藤25 g,络石藤25 g。加地蟞虫、钩藤为五虫五藤饮。
 
当代名医朱良春所创益肾蠲痹丸亦将虫类药与草本药融为一炉,一以通络,一以补肾,用治顽痹。熊老指出,凡虫类药物大多性偏辛温,且有小毒,其作用较猛,故运用时必须审视患者的体质情况。若气血虚弱者,则应在补气血的方药之中再酌加虫类药;若肝肾之虚者,又应在补肝肾的方药中再酌加虫类药。且用量不可过大,亦不宜久服,应当中病即止。他常用黄芪虫藤饮,重用黄芪30-40 g,以益气活血通络。
 
参考文献
[1] 王永炎.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:352
[2] 江扬清.中西医结合内科研究[M].北京:北京出版社,1997:1008
[3] 姚欣艳.身痛逐瘀汤治疗坐骨神经痛58例小结[J].甘肃中医,2001,14(3):45
 
作者:姚欣艳
改编自:熊继柏教授诊治痹证经验
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