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风湿性关节炎

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类风湿关节炎的整体与局部辨证

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-04
类风湿关节炎 ( rheumatoid arthritis,RA) 是 一种以侵蚀性多关节炎为主要病变的全身性自身免 疫疾病,具有较高的致残和致畸性 [1 ] ,是我国危 害最为广泛、最为严重的慢性病之一 [2 ] 。RA 属于 中医学 “痹证”范畴,中医学以其独特的辨证论 治体系在 RA 的治疗中取得了较好的疗效。由于复 杂多样的关节症状是 RA 的主要临床表现,而关节 功能丧失给患者带来的负担也较其他系统病变更为 严重 [3 ] 。因此我们认为,在临床辨证中不仅要从 整体上分析病情,还需要考虑局部与整体的关系, 即关节病变与其发生的内外环境之间的关系。整体 与局部辨证是 RA 辨证中两种不同的视角,希望通 过对上述两种辨证在 RA 辨证中关系的梳理与分 析,进一步加深对 RA 辨证的理解与认识,提高临 床诊疗水平。

1 RA 的整体辨证

整体观念和辨证论治是中医学的核心与特点, 整体辨证是二者的有机结合。整体辨证是将患者体 质类型、周围环境 ( 自然环境与社会环境) 、生活 习性与疾病发生发展规律综合考虑的一种诊断方 法,可以使医生从整体化、动态性、个体化角度对 疾病在某一阶段的本质作出分析与判断,充分体现 了 “司外揣内”的中医学基本的辨证理论。RA 作 为一种发病率较高的风湿免疫病,目前认为其发病 是内外因共同作用的结果,历代医家多运用整体辨 证思路,通过脏腑、气血津液、六淫、卫气营血等 辨证方法论治本病,并取得了较好的疗效 [ 4 ] 。但由 于 RA 患者体质类型存在差异,感受病邪性质不一, 病情转归各异,因此 RA 整体辨证包括以下内容。 1. 1 患者的体质类型 中医体质学说认为,体质是人体在先天遗传及 后天获得基础上所表现出来的形态结构、生理机 能、心理状态等方面相对稳定的特质 [5 ] 。不同的 体质类型不仅决定着所患疾病种类、发病时间、病 邪的演变,也是疾病预后的关键因素,如 《素问 遗篇·刺法论》云 : “正气存内,邪不可干” ; 《素 问·评热病论》云 : “邪之所凑,其气必虚” 。现 代研究亦证实,与非 RA 患者相比,RA 患者具有 明显 的 基 因 易 感 性,A- DRB、TIM- 3、PTPN22、 TRAF1/C5、CCR5、PADI4、STAT4、FCGR2A 等 基因的突变都可能会影响 RA 的病情发展和转归 [ 6 ] 。 RA 患者体质寒热属性不同,决定了病邪的转化,即 《素问·痹论》所提出的 “其寒者,阳气少,阴气 多,与病相益,故寒也; 其热者,阳气多,阴气 少,病气胜,阳遭阴,故为痹热” 。在遣方用药方 面,RA 患者的体质类型也是需要考虑的问题,如 素体虚寒者,虽有实热证,其苦寒药的运用也需中 病即止; 素体实热者,虽感受风寒,运用辛温药治 疗也需警惕其化热之弊。此外,RA 整体辨证中还 需考虑性别涉及的特殊体质类型,如女子以血为先天,素体多虚多瘀,同时女性的情感脆弱、细腻, 波动性大,易出现气机郁滞 [7 ] ,因此,女性 RA 患 者较男性患者气血瘀滞更加明显。

1. 2 不同病情阶段的机体状态

根据病情发展程度及症状特点,临床上可将 RA 分为早期、中期、晚期,或急性进展期、慢性 进展期、稳定期等不同阶段,而患者机体也会随病 程呈现出不同的反应状态。研究 [8 ] 显示,RA 发病 初期关节症状虽不严重,但患者机体已出现肝血不 足的病理变化,此时若不加以治疗,进一步会伤及 脾胃,影响运化功能,导致机体津液代谢失常,有 产生痰瘀的风险,RA 病情也随之进入进展期; 而 在 RA 晚期,患者机体脏腑功能失调、气血津液运 行紊乱,所产生的代谢产物不能被排出体外,进而 导致瘀血、痰浊,甚至毒邪等病理产物的出现,加 重病情。

1. 3 特殊外环境

风、寒、湿本是自然界的正常气候类型,但若 出现在不恰当的时间就可演变为病邪,参与 RA 的 发病,正如 《素问·痹论》所曰 : “风、寒、湿三 气杂至,合而为痹也” ; “所谓痹者,各以其时重 感于风、寒、湿之气也” 。RA 病情活动具有明显 的季节性特点,这已得到现代医学研究的证实 [9 ] 。 除季节因素外,地域因素、社会环境也是 RA 整体 辨证中需要考虑的因素。张从正在 《儒门事亲》 中提出 ,“此疾之作,多在四时阴雨之时,及三月 九月,太阳寒水用事之月,故草枯水寒为甚,或濒 水之地,劳力之人,辛苦失度,触冒风雨,寝处津 湿,痹从外入” 。现代医学研究也发现,广西地区 RA 患者以湿热阻络证多见,辽宁地区 RA 患者以 寒湿痹阻证多见,青岛地区 RA 患者以风湿痹阻证 多见 [10 ] 。此外,人在纷繁复杂的社会环境中经历 着各种得失变化,产生不同的心理状态,若不良情 绪不能及时排解及梳理,即成内伤七情,影响机体 脏腑生理功能的正常运行,进而导致 RA 的发生或 病情加重,正如 《中藏经·五痹》所云 : “气痹 者,愁、忧、思、喜、怒过多,则气结于上,…… 则胸腹痹而不能食,注于下则腰脚重而不能行,攻 于左则左不遂,冲于右则右不仁” 。因此,在 RA 整体辨证中还要兼顾患者所处的自然环境、气候状 况、社会环境及患者情绪状态等方面因素。

2 RA 的局部辨证

相对于整体辨证而言,局部辨证是围绕病变部 位、病理产物等进行辨证的方法。当某些疾病局部 病变表现突出,如皮肤病皮损、外科疮疡等,或全 身症状不典型,舌脉亦无异常时,通过局部辨证分 析判断疾病的病因病机、病情进展就显得尤为重 要。RA 局部辨证主要是临床医生通过对关节病变 特点临床意义的辨析,进而获得病情资料。如以上 肢关节病变为主者,多提示风寒偏盛; 以下肢关节 病变为主者,多提示寒湿偏盛。若关节疼痛以游走 性为主,多属风邪偏盛; 以冷痛为主,遇寒加重, 得温缓解,多属寒邪偏盛; 以肿痛为主,则属湿邪 偏盛,即 《素问·痹论》所云 : “其风气胜者为行 痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹” 。而以湿 邪偏盛为主者还可根据伴随症状进一步辨析其寒热 属性,如关节肿痛伴皮肤色红、温度高者,多属湿 热,伴皮肤青紫色暗、温度偏低者,多属寒湿。若 病变关节畸形、强直,无肿胀或持续性轻度肿胀, 多提示病久痰瘀滞留关节局部; 若伴局部肌肉废痿 不用者,多提示肝、脾、肾不足,气血亏虚,筋骨 失养。临床还可见到病程长久者关节肿痛并不明 显,也无异常全身症状,而以关节肌肉麻木不仁为 主要表现,此时患者病变关节周边皮肤颜色多暗 淡,温度正常或偏低,皮肤深、浅感觉减弱,此时 多提示病邪由表入里,深入血分,气血运行不畅且 气血已虚,是病情加重的早期表现 [11 ] ,即 《素 问·痹论》所云 : “痛者寒气多也,有寒故痛也。 其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时 疏,故不通,皮肤不营,故为不仁” 。

3 RA 整体辨证与局部辨证的关系

3. 1 整体辨证是基础,局部辨证包含于整体辨证 之内

整体辨证是 RA 辨证的基础,在整体辨证的指 导下,历代医家运用多种辨证方法、从不同角度对 RA 病因病机进行逐渐深入的探讨,并因人、因 时、因地制宜,创立了众多行之有效的治疗方法。 局部辨证是 RA 辨证的一部分,包含于整体辨证之 内,不能脱离整体辨证单独存在。首先,尽管 RA 是以关节病变为主的疾病,多样的关节症状常常会 吸引临床医生的注意力,从而降低对患者整体异常 的敏感性和分辨力,但需要注意的是,关节虽远居 外周,但与脏腑功能、经络气血运行息息相关。 “肝主筋 ”“肾主骨 ” “脾主肌肉” ,关节也是经络 循行及气血汇聚之处,健康的关节是人体脏腑功能 正常、经络气血充沛流畅的表现,而关节病变则是体内脏腑功能失衡、经络气血涩滞在外因作用下于 关节上的显现。其次,RA 局部辨证所采用的辨证 方法也是整体辨证体系下的产物。如在 RA 局部辨 证中,需要辨寒热、虚实、表里、病因等,所采取 的辨证方法即八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证 等。再次,RA 局部辨证结果还应与整体辨证结果 相结合,才能保证对病情把握的准确性。如存在关 节肿痛、皮肤温度高、色暗红的 RA 患者,仅通过 局部辨证可能认为由邪热阻络而致,治疗当以清热 为原则,但若结合面色 白、肢体倦怠、畏寒肢 冷、少汗、口渴喜热饮、小便清长、大便溏、舌青 紫、苔白、脉沉细等全身表现,辨证应属阳虚不得 温散寒邪,寒邪久蕴化热,治疗应以温阳散寒为主。

3. 2 局部辨证是补充,是专科特色辨证的体现 不可否认的是,整体辨证也存在其局限性。首 先,整体辨证体系下的各辨证方法形成于不同的历 史时期,其内容特点、适用范围等都不尽相同,具 体到某种辨证方法时,其临床应用范围就会有所欠 缺。其次,整体辨证在其形成中还受到中国古代哲 学、儒家、道家学说的影响,而临床辨证过程中对 病情的解释和分析又不可避免地夹杂着医家个人主 观见解,因而通过四诊所搜集的资料有时并不能真 正反映疾病的本质。再次,整体辨证还会遗漏一些 隐匿的、无整体异常可辨的疾病,如 RA 早期关节 症状不典型,仅表现为短时间晨僵、一过性肿痛 等,而无全身异常表现,舌脉也多正常; 再如 RA 慢性进展期,可仅有关节长时间处于轻度肿痛状态 而无全身异常表现,但实际上存在血沉、C 反应蛋 白升高,若不加治疗病情可能会加重。此时,就需 要临床医生结合局部辨证,通过探究关节病变特点 以准确把握 RA 的病情变化,补充整体辨证的不 足。此外,局部辨证还是中医风湿病专科特色辨证 的体现,符合中医学对风湿性疾病症状特点的认 识,是 “司外揣内”辨证理论的体现,也是中医 风湿病专科特色辨证的发展方向。

综上所述,在 RA 辨证中整体辨证是基础,局 部辨证做补充,局部辨证包含于整体辨证中,二者 密不可分。临证中不能单纯依赖整体辨证,亦不能 单纯依赖局部辨证,需在整体中预测局部,从局部 中推断整体,二者有机结合才能保证 RA 辨证的正 确性和客观性。

来源:中医杂志 作者:韦尼 陈自佳 李苏茜 朱跃兰
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