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关节炎

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彭江云辨治骨关节炎经验总结

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-01
吴氏扶阳学派第三代传人彭江云教授是云南省名 中医, 现任云南省中医医院风湿病科主任, 兼任世界中 医联合会风湿病分会常务理事、 中华中医药学会风湿 病分会副主任委员、 骨痹分组组长等职。其从事临床 多年, 应用中医药治疗风湿病经验丰富, 效果显著, 现 将其治疗骨关节炎经验总结于下, 供同道参考。骨关 节炎( osteoarthritis, OA) 是严重危害人类健康及生活质 量的一种慢性退行性疾病, 多由劳损、 肥胖、 增龄、 创 伤、 关节先天性异常、 关节畸形等诸多因素引起的关节 软骨退化损伤、 关节边缘和软骨下骨反应性增生, 又称 骨关节病、 退行性关节炎、 老年性关节炎、 肥大性关节 炎等, 现国际上通用骨关节炎一词 [1 -2 ] 。其主要症状 表现为关节疼痛、 局部压痛、 僵硬、 关节肿胀、 活动受 限, 久则可表现为关节畸形, 多累及手指关节、 膝关节、 脊柱、 髋关节等。该病为风湿科科临床常见疾病, 全世 界范围内研究结果表明约有 10% 的男性、 18% 的女性 和 60% ~65% 的 60 岁以上人群患有症状性骨关节 炎, 并且此类患者 80% 有活动受限。该研究指出, 骨 关节炎主要特点是关节软骨进行性缺失和骨赘形成, 最终导致关节疼痛、 畸形和病变关节的功能障碍 [3 ] 。 根据有无局部和全身致病因素, 将 OA 分为原发性和 继发性两大类, 其中原发性骨关节炎影响膝关节最为 常见 [4 ] 。祖国医学认为本病属 “骨痹 ” “肾痹” 范畴, 多 因年老体虚、 筋脉失养, 外感风寒湿热邪气, 阻滞经络, 经脉痹阻而发为本病。其早期诊断和治疗一直是风湿 病学研究者及临床医生所面临的主要挑战, 因彭江云 教授应用中医药治疗本病效验颇佳, 故笔者将其总结, 以供参考。

1 历史沿革 [5 ]

古代典籍及文献无骨关节炎病名记载, 但从其症 状分析, OA 应当属于祖国医学 “痹证” 之 “骨痹” 范畴。 历代文献对骨痹有很多记载, 如 《素问·痹论》 曰 : “风 寒湿三气杂至, 合而为痹也……以冬遇此者为骨痹。 ” 《灵枢·刺节真邪论》 曰 : “虚邪之中人也……内博于 骨, 则为骨痹 。 ” 《素问·长刺节论》 曰 : “病在骨, 骨重 不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名曰骨痹 。 ” 《素问·脉要 精微论》 曰 : “腰者肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣。膝者 筋之府, 屈伸不能, 行则偻附, 筋将惫矣。骨者髓之府, 不能久立, 行则振掉 。 ” 《张氏医通》 记载“膝痛无有不 因肝肾虚者, 虚则风寒湿气袭之 。 ” “骨痹, 即寒痹、 痛 痹也 。 ” 《症因脉治》 卷三言 : “肾痹之症, 即骨痹也。 ” 可 见历代医家对 OA 均有论述, 且对病因病机论述颇多。 彭江云教授参考历代文献, 认为“寒痹” “痛痹” “肾 痹” 亦属骨痹。

2 病因病机 [6 ]

OA 属于中医痹证范畴 , 《灵枢·刺节真邪论》 曰: “虚邪之中人也……内博于骨, 则为骨痹。 ” OA 临床多 表现为关节酸痛、 肿胀、 麻木、 屈伸不利等, 彭江云教授 认为 OA 是由于认为先天禀赋不足、 年老肝肾亏虚、 劳 逸过度等为骨关节炎发病内在基础, 外感风寒湿热等 邪气为其发病外在因素。 肾主骨、 肝主筋, 人至中年, 肝肾渐亏, 筋骨失养, 则 “不荣则痛” ; 长期劳损、 跌仆损伤、 血瘀气滞, 外加 风寒湿热邪气乘虚侵袭, 滞留关节, 痹阻经络, 血行不 畅则 “不通则痛” 。故发病机制为肝肾亏虚, 筋骨失 养, 风寒湿热等邪痹阻筋脉, 其病理性质多属本虚标 实。肝肾亏虚、 气血不足为本; 风寒湿热之邪、 痰浊、 瘀 血为标。

3 治疗原则 [7 ]

彭江云教授总结多年临床经验, 认为 OA 治疗难 点为病情反复, 迁延难愈, 后期严重影响生活质量, 因 此早期防治, 扶正祛邪, 顾护卫气是其总原则。论治上 继承并发展吴生元教授学术思想, 临诊以抓寒热虚实、 病性病位、 辨病辨证相结合, 以证为纲。治疗则因证选 方, 据症加减。有热则清; 有风则驱; 有寒则散; 有湿则 除; 内寒外热, 则寒热分消; 上热下寒, 则清上温下; 气 血不足, 则调理气血。医法圆通, 因证施治, 随症加减,攻补并用, 故多能收到良好效果。

4 辨证论治 [8 ]

4. 1 肝肾亏虚证 多因痹证日久, 关节肿痛、 屈伸不 利, 腰膝酸软, 活动则病变关节弹响; 或关节畸形, 筋肉 瘦削, 畏寒喜卧, 手足不温; 或五心烦热、 骨蒸潮热, 自 汗盗汗; 舌淡或夹瘀点, 苔白, 脉弱。治以补益肝肾, 强 筋健骨。方用骨痹方加减, 药用: 独活、 桑寄生、 骨碎 补、 淫羊藿、 怀牛膝、 党参、 秦艽、 川芎、 白芍、 桂枝、 细 辛、 甘草等。阳虚则加用附片、 干姜、 桂等以温阳散寒, 阴虚则加用知母、 黄柏等以清热滋阴。

4. 2 风寒湿痹证 关节酸痛、 重着, 局部肿胀, 游走性 疼痛; 或局部畏寒, 痛处固定, 得温痛减, 遇寒痛剧; 舌 淡, 苔薄白, 脉浮紧或弦缓。治以散寒除湿, 温经活络。 方用黄芪防己汤或桂枝附子汤加减, 黄芪防己汤加减 药用: 黄芪、 防己、 桂枝、 细辛、 白术、 独活、 怀牛膝、 海桐 皮、 甘草等; 附子桂枝汤加减药用: 制附子、 黄芪、 桂枝、 细辛、 防风、 秦艽、 海桐皮、 独活、 怀牛膝、 甘草等。痛在 上肢则加桑枝、 羌活、 桂枝、 秦艽等, 痛在下肢则加独 活、 怀牛膝等, 寒甚者重用附子、 加干姜等散寒止痛, 湿 甚则加薏苡仁、 茯苓、 苍术等利水燥湿之类。

4. 3 湿热阻络证 关节红肿热痛, 活动不利, 痛而拒 按, 发热, 口干苦, 或伴腰膝酸软, 四肢倦怠, 小便短赤, 大便秘结; 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。治以清热除湿, 通络 止痛。方用四妙丸加减, 药用: 黄柏、 苍术、 薏苡仁、 牛 膝、 知母、 忍冬藤、 透骨草、 甘草等。热盛则加黄柏、 连 翘、 忍冬藤、 板蓝根等清热解毒, 瘀斑则加丹皮、 生地等 清热凉血散瘀。

4. 4 痰瘀互结证 痹痛日久, 关节刺痛, 痛处固定; 或 疼痛较剧, 入夜尤甚, 肢体麻木, 不可屈伸; 或骨关节僵 硬变形, 患处可见瘀斑; 舌质紫黯或瘀点, 脉细涩。治 以活血祛瘀, 化痰通络。方用身痛逐瘀汤合二陈汤加 减, 药用: 桃仁、 红花、 川芎、 当归、 五灵脂、 地龙、 陈皮、 法半夏、 茯苓、 甘草等。

4. 5 气血两虚证 关节酸沉, 隐痛, 四肢乏力、 麻木, 屈伸不利; 或少气懒言, 面色苍白, 形寒肢冷, 小便清 长, 大便稀溏; 舌淡, 苔薄白, 脉沉细或弱。治以益气养 血, 舒筋活络。方用补中枝汤或玉屏风桂枝汤加减, 补 中桂枝汤加减药用: 黄芪、 党参、 白术、 陈皮、 炙升麻、 柴 胡、 桂枝、 白芍、 细辛、 甘草等; 玉屏风桂枝汤加减药用: 黄芪、 白术、 桂枝、 白芍等。气血两虚甚者亦可用八珍 汤加减。

5 其他治法

根据临床实际情况, 彭江云教授常选择中药外敷、 熏洗等外治法, 如风寒湿痹证患者用寒痹散( 院内制 剂) 外敷, 湿热阻络证患者用热痹散( 院内制剂) 外敷; 并予中药外洗方煎煮后熏洗患处, 常能取得良好效验。 若遇病情严重或常规治疗久不见效患者, 还可采用针 灸、 穴位注射、 短波、 红外等多种治疗手段配合使用, 多 管齐下, 力求减轻病患痛楚, 得到患者认可。因篇幅有 限, 故不详述。

6 病案举例

刘某, 女, 45 岁, 2015 年 11 月 15 日初诊。诉右 膝、 右腕关节痛 1 个月。当地医院 X 片示: 右膝关节 骨质退行性改变。现症见: 右膝关节肿胀疼痛, 右腕关 节疼痛, 爬楼及下蹲时右膝痛甚, 遇冷疼痛明显, 右膝 关节屈伸时有骨擦音, 胃脘无不适, 纳寐可, 二便调。 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。西医诊断: OA, 中医诊断: 骨 痹( 风寒湿痹) , 治以祛风散寒、 除湿止痛。外用寒痹 散外敷右膝, 处黄芪防己汤加减, 药用: 黄芪 30 g, 附片 30 g, 白术 15 g, 茯苓 15 g, 川芎 15 g, 防己 10 g, 桂枝 10 g, 羌活10 g, 独活10 g, 秦艽10 g, 牛膝10 g, 海风藤 10 g, 细辛 6 g, 甘草 6 g。半月后复诊: 关节疼痛已缓 解, 上下楼梯及下蹲时仍有不适, 右膝不肿, 余无特殊, 舌脉同前。患者症状缓解, 处以玉屏风桂枝汤加减以 善后。

按 据患者右膝肿胀疼痛 1 个月, 右膝屈伸有骨 擦音, 检查及年龄等特征西医诊断为 OA, 上症及遇冷 加重、 脉沉细等中医可诊断为骨痹( 风寒湿痹症) 。以 寒痹散外敷患处, 使药力直达病所, 以迅速缓解局部症 状; 处黄芪防己汤加减以祛风散寒、 除湿止痛。方中防 己黄芪汤重用黄芪以益气固卫, 健脾利水, 加附片、 细 辛、 桂枝以温阳散寒通络, 独活、 秦艽、 牛膝、 青风藤等 以除湿通络止痛, 如是则风寒湿邪得解, 筋络通调而痛 止, 且黄芪、 茯苓、 防己有利水之效, 则肿胀得消, 正如 《金匮要略》 云 : “诸有水者, 腰以下肿, 当利小便” 。复 诊时疼痛缓解, 则重在顾护卫气, 调合营卫, 以防外来 邪气侵犯。即 《内经》 所谓 : “风雨寒热, 不得虚, 邪不 能独伤人” 之意。

7 治疗经验总结

彭江云教授通过多年临床经验总结, 诊治 OA 尤 重顾护卫气, 推崇 《灵枢·本神 》 “脾气虚则四肢不用” 及 《灵枢·百病始生篇》“风雨寒热, 不得虚, 邪不能 独伤人, 卒然逢疾风暴雨而不病者, 盖无虚” 的中医基 础理论。认为先天禀赋不足、 年老肝肾亏虚、 劳逸过度 等为骨关节炎发病内在基础, 外感风寒湿热等邪气为 其发病外在因素。内外之邪相呼召应, 则 OA 疼痛急 性发作。

发作期以邪实为主, 故以祛邪通络止痛治标为要; 慢性期以肝脾肾亏虚为主, 肝肾亏虚难以骤补, 气血不 足可得暂调, 故治以益气健脾、 养血活络为主, 正如 《素问·痿论》 云 : “阳明者, 五脏六腑之海, 主闰宗筋, 宗筋主束骨而利机关也。 ” 提倡辨证论治, 随症加减, 处方遣药尽得吴生元教授真传并有所发挥。如善用黄 芪防己汤治疗 OA 发作期患者、 以补中桂枝汤或桂枝 玉屏汤治疗慢性期患者。

辽宁中医杂志 作者:肖勇洪 毕翊鹏 阮莹艺 李兆福 彭江云
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