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关节炎

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SAPHO综合征中医证治探讨

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-16
S A P HO综合征是1 9 8 7年由C h a m o t等 [ 1 ] 首次 提出的一组特殊的症候群:滑膜炎、痤疮、脓疱 病、骨 肥 厚、 骨 髓 炎 ( s y n o v i t i s  a c n e  p u s t u l o s i s h y p e r o s t o s i s  o s t e i t i s , S A P HO ) ,表现为骨关节损 害,伴有或不伴有皮肤损害。因其血清类风湿因 子阴性、相对高发的中轴关节和骶髂关节受累, 多数学者 [ 2 ] 认为可以归纳在血清类风湿因子阴性 脊柱关节病中。本病属于罕见病,至 2 0 1 2 年全 球文献报道约 1  0 0 0 余例 [ 3 ] 。笔者将近年来应用 中医药或中西医结合方法治疗 S A P HO 综合征中 医证治体会探讨如下。

1  中医病名

S A P HO 综合征主要为骨关节病变和皮肤病 变,中医尚无对应的病名。骨关节病变表现为受 累骨关节处肿痛、压痛及活动受限。最常见的是 对称性前上胸壁肿痛,病情严重者可因局部骨肥 厚压迫邻近神经血管结构,引起上胸壁及上肢疼 痛和水肿。其次为脊柱受累,表现为相邻两椎体 融合,以胸椎最多见,腰椎、颈椎亦可累及。根 据上述特点,当归属于中医学痹证中的 “ 骨痹” 范畴。因病变主要在骨关节和皮肤,很少有内脏 受累,故又属 “ 五体痹”范畴。 《 素问·长刺节 论》云:“ 病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气 至,名曰骨痹。 ”骨痹常见骨节疼痛,四肢沉重难 举,有麻冷感,致其证见痛苦切心,四肢挛 急, 关节浮肿等。

皮肤病变以对称性掌跖脓疱病和痤疮最为多 见。掌跖脓疱病类似于中医 “ 瘑疮” , 《 诸病源候 论·瘑疮候》记载 “ 瘑疮者……多著手足间,递 相对,如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮,黄汁 出, 浸淫 生 长,坼 裂 时 瘥 时 剧,变 化 生 虫,故 名 瘑 疮” 。 《 医宗金鉴·外科心法要诀》亦载瘑疮 “ 生 于指掌之中,形如茱萸,两手相对而生。亦有成 攒者,起黄色白脓疱,痒痛无时,破津黄汁水, 时好时发,极其疲顽,由风湿客于肌腠而成” 。痤 疮中医学称为肺风粉刺, 《 医宗金鉴·外科心法要 诀》认为由肺经血热而成。其 “ 每发于面鼻,起 碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁,日 久皆成白屑,形如黍米白屑”。

2  病因病机

近年中医药或中西医结合治疗本病个案报道 逐渐增多。有关其病因病机,汪元等 [ 4 ] 认为其主要 是湿、热、毒三邪合犯的湿热蕴结证。因禀赋不 足,脾气亏虚,过食膏粱厚味,损伤脾胃,湿热 内生,复感暑热火毒,外客肌肤,与内湿相会, 湿热相搏,化为毒火,化腐成脓。湿热毒邪阻痹 筋脉、肌肉、骨 节,而 致 营 卫 行 涩,气 血 凝 滞。 周彩云等 [ 5 ] 认为是气血失和,导致湿热毒邪内生, 浸淫肌肤,发为脓疱疮;流注关节,导致关节肿。 治疗以调和气血、清热利湿解毒为法。李炜等 [ 6 ] 认 为本病属于肝肾不足、痰瘀互阻证。 S A P HO综合征的诊断标准目前采用2 0 1 2年 N g u y e n  MT [ 7 ] 提出的4点诊断标准: ① 骨关节表 现+严重痤疮( 包括聚合性痤疮、暴发性痤疮、化 脓性汗腺炎) ; ② 骨关节表现+掌趾脓疱病; ③ 骨 肥厚( 上胸壁、肢端骨、脊柱) 伴或不伴皮肤损害; ④ 慢性多灶性复发性骨髓炎( CMR O ) 包含中轴或 外周骨,伴或不伴皮肤损害。满足以上4个条件之 一即可诊断为S A P HO综合征。依据上述标准,笔 者曾对3 8例S A P HO 综合征患者的临床表现、中医证候的特点进行分析( 男1 0例,女2 8例;病程 1个月 ~2 5年) 。结果:起病诱因与季节变换、情 志、劳倦、饮食均有一定关系。 2 5例( 6 5 . 7 9% ) 冬 春季节发病, 2 6例( 6 8 . 4 2% ) 因情志不畅发病, 2 5 例( 6 5 . 7 9% ) 因精神紧张发病, 2 1例( 5 5 . 2 6% ) 因 过度劳累发病, 1 8 例( 4 7 . 3 7% ) 因饮食不节发病。 骨关节病变中3 7例( 9 7 . 3 7% ) 前上胸壁受累, 2 7 例( 7 1 . 0 5% ) 中轴骨、关节受累, 3 1例( 8 1 . 5 8% ) 外周骨、关节受累。皮肤病变中3 3例( 8 6 . 8 4% ) 为 掌跖脓疱病,其中单纯掌跖脓疱病 3 0 例; 8 例 ( 2 1 . 0 5% ) 为痤疮,其中单纯痤疮3例,掌跖脓疱 病合并痤疮4 例,严重痤疮合并毛囊闭锁三联症 1 例;无皮损 1 例。有 1 5 例( 3 9 . 4 7% ) 表现出反复口 腔溃疡,男性阴囊潮湿或女性白带过多者 2 0 例 ( 5 2 . 6 3% ) 。证候类型多为虚实夹杂的复合证候: 实证以湿热痹阻( 3 2 例) 、肝胆气郁( 2 0 例) 、瘀血 阻络( 4 例) 为主;虚证以肝肾不足( 8 例) 、血虚风 燥( 3 例) 为主。

由此可见, S A P HO综合征的病因是在情志、 劳 倦、 饮 食 不 节 基 础 上 感 受 风 寒 湿 热 毒 邪。 S A P HO 综合征骨 关 节 病 变 所 累 及 的 前 上 胸 壁、 颈背、脊柱和骶髂关节等部位均为太阳经和少阳 经循行之处,风寒湿热毒邪乘虚侵袭人体,痹阻 于经络,导致营卫气血功能失调,太阳、少阳经 气不利,运行不畅,不通则痛,故循行之处疼痛 反复发作,缠绵不愈。长期少阳枢机不利、营卫 不和、气血失调,三焦气化失常,津液敷布障碍 而致 湿 热 蕴 结,内 不 得 通 利,则 脾 失 健 运 而 便 溏;湿热 下 注,则 男 性 阴 囊 潮 湿 或 妇 女 白 带 量 多;外不得宣泄,蕴郁成毒,阻于肌表而生掌跖 脓疱病或痤疮,即 《 灵枢经·玉版》所云 “ 阴阳 不通,两热相搏,乃化为脓” 。故本病以太少两 感、营卫气血失调、湿热蕴结成毒、瘀血阻络为 主要病机。

3  辨证论治

3 . 1  肝胆气郁,湿热蕴毒 症见前上胸壁或胸锁关节、上部胸肋关节肿 痛,或兼有胁肋部疼痛,按之痛剧,口干口 苦, 胸胁闷胀,关节酸痛,手足掌脓疱疹反复发作。 舌淡暗,脉弦细。治以疏肝理气通络,清利湿热 解毒。方用柴胡桂枝汤合验方三两三加味,方药 组成:柴胡1 5g ,黄芩1 0g ,法半夏1 0g ,党参 1 0g ,桂枝1 0g , 白芍1 0g ,黄芪3 0g ,当归3 0g , 金银花 3 0g ,甘草 1 0g ,土茯苓 3 0g ,延胡索 1 0g ,片姜黄1 0g 。

柴胡桂枝汤出自 《 伤寒论》第1 4 6条: “ 伤寒 六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下 支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之” 。陈建 [ 8 ] 认 为其中 “ 支节烦疼”一症, 《 说文解字》曰 “ 烦, 犹剧也” 。所谓烦疼,是言疼痛之剧烈,患者四肢 关节疼痛难忍以致烦躁,绝非一般太阳病身疼痛 所能比拟,实因邪气已由少阳 “ 气分”进入少阳 “ 血分” ,气血痹阻致 “ 支节烦疼” 。 S A P HO 综合 征骨关节病变最常见的部位是前上胸壁肿痛,特 别是胸锁关节、上部胸肋关节、肋骨肋软骨联合、 胸骨体柄联合。上胸壁和胸锁关节的部位相当于 中医的缺盆穴( 缺盆穴位于人体的锁骨上窝中央, 距前正中线4寸) ,属于少阳经循行部位。骨关 节病变其次是脊柱受累,胸椎、腰椎、颈椎均可 累及,又属于足太阳膀胱经和督脉循行之处。柴 胡桂枝 汤 所治 太 少 并 病,其 中 小 柴 胡 汤 和 解 枢 机、疏散邪热、清利肝胆,是少阳病主方;桂枝 汤调和营卫、通利气血、通络止痛,是太阳病主 方。二 方 合 用, 从 经 络 循 行 而 言, 可 以 直 达 病所。

验方三两三加味治疗S A P HO综合征的皮肤病 变,系笔者学习房定亚教授所得经验 [ 5 ] 。本方由生 黄芪 1 两( 3 0g ) 、当归 1 两( 3 0g ) 、金银花 1 两( 3 0 g ) 、生甘草3钱( 9g ) 、蜈蚣1条组成。以生黄芪、 金银花补气托毒,是疮家圣药,既能生肌敛疮, 又有通络开痹之功。当归为血中气药,既可补血, 又可活血。甘草功擅解毒,主治疮疡肿毒,愈溃 疡。四 药 合 用, 调 和 气 血, 托 里 解 毒, 治 疗 S A P HO综合征所致掌跖脓疱病疗效显著。本课题 组 [ 9 ] 曾 用 柴 胡 桂 枝 汤 合 验 方 三 两 三 加 味 治 疗 S A P HO 综合征 2 0 例,同时与口服西药阿伦磷酸 钠作对照,结果显示中药组视觉模拟( VA S ) 评分、 强直性脊柱炎活动指数( B A S D A I ) 评分、强直性脊 柱炎功能指数( B A S F I ) 评分均较治疗前改善,中药 组治疗后 VA S 评分和 B A S D A I评分均优于对照 组,且无明显不良反应。

3 . 2  肝肾不足,湿热阻络

症见腰骶部或髋部关节疼痛,屈伸活动困难, 腰部僵硬,夜间加重,翻身及俯仰受限,时有腰 部畏冷。手足掌脓疱疹,反复发作,大便不成形, 妇女带下量多。舌淡红,苔白腻,脉沉细。治以 补益肝肾,清利湿热。方用独活寄生汤合三妙丸 加减( 独 活、桑 寄 生、当 归、熟 地 黄、白 芍、川 芎、桂枝、牛 膝、炒 杜 仲、防 风、秦 艽、白 术、 茯苓、党参、苍术、黄柏、骨碎补、狗脊、丹参、 鸡血藤、白芥子、土茯苓、炙甘草) 。

3 . 3  血虚风燥,湿热蕴毒

症见胸锁关节、胁肋部疼痛,手足掌脓疱疹。 皮肤干燥灼热,或泛发片状红斑,表面白屑脱落, 或颜面、胸背皮肤痤疮粉刺,油脂分泌多,手足 心热,口干舌燥。舌红少津,苔黄厚腻。治以养 血润燥,凉血清热,祛湿解毒。血虚风燥为重者 用滋燥养营汤合犀角地黄汤加减( 当归、熟地黄、 生地黄、白芍、黄芩、秦艽、防风、牡丹皮、水 牛角、金 银 花、大 青 叶、白 茅 根、 紫 草、 生 甘 草) ;湿热蕴毒为重者用当归拈痛汤合五味消毒饮 加减( 当归、苦参、知母、葛根、茵陈、羌活、防 风、苍术、黄 芩、升 麻、猪 苓、泽 泻、土 茯 苓、 赤小豆、石见穿、车前子、生甘草) 。

4  病案举例

患者,男, 4 5 岁, 2 0 1 4 年 4 月 4 日初诊。主 诉:双侧胸锁关节肿痛伴掌、跖部脓疱,双下肢 及背部痤疮反复 4 个月。患者 4 个月前左侧胸锁关 节红肿热痛,呈刀割样疼痛,同时掌、跖部出现 密集脓疱疹;胸骨疼痛时则脓疱加重;双小腿可 见银屑病样皮疹、表面干燥脱屑。 2月中旬下肢及 后背又出现大面积痤疮,当地诊为皮肤毛囊炎、 银屑病,给予口服雷公藤多苷片和中药泡洗无效 而停用。刻下症:左胸锁关节红肿疼痛、局部隆 起高于皮肤, VA S 评分 8 分。双掌、足底脓疱、 脱皮;背部和腿部出现明显银屑病样皮疹和痤疮。

汗出黏腻,大便每日 2 或 3 次,时不成形。舌淡暗, 苔黄厚腻,脉沉细。实验室检查: C R P  1 3 . 4 6m g / L ( 0~1 0m g / L ) 、 E S R  1 5mm / h ( 0~1 5mm / h ) 。 4 月 1 1 日北京协和医院骨扫描提示 “ 双侧胸锁关 节、 T 1 2 椎体偏 左侧 可见异 常放 射 性 浓 聚 区” 。 诊断: S A P HO 综合征,辨证:肝胆气郁、营卫 不和、湿热 蕴 毒、 瘀 血 阻 络, 治 以 疏 肝 理 气、 清热祛 湿、解毒通络。方 用 柴 胡 桂 枝 汤 合 验 方 三两三加片姜黄1 0g 、皂角刺1 0g 。 3 0剂,水 煎,早晚分服。

2 0 1 4 年 5 月 2 3 日二诊:药后胸锁关节肿痛明 显减轻,腰背部疼痛也有减轻,胸锁关节红肿压 痛。 VA S评分2分。皮肤痤疮减少;但双掌及足 底仍多发脓疱,脱皮。舌红苔黄腻,脉沉细。辨 证湿热蕴毒、血热血瘀,治以清利湿热,凉血解 毒。方用温清饮合验方三两三加减,方药组成: 黄芪3 0g ,金银花3 0g ,当归1 0g ,甘草1 0g ,黄 芩1 0g ,黄连6g ,黄柏1 0g ,炒栀子1 0g ,地黄 1 0g ,白芍 1 0g ,牡丹皮 1 0g ,苦参 1 0g ,赤小豆 3 0g ,连翘1 0g ,凤尾草1 5g 。 6 0剂,水煎,早 晚分服。

2 0 1 4年7月2 5日三诊:药后胸锁关节疼痛未 加重,但手足脓疱疹仍反复发作。 7月初进食较多 狗肉,皮肤脓疱疹和银屑病均加重,骨节疼痛明显, 手足心热,大便成形, V A S 评分 6~7 分。自服某 保健药后,当地化验: A L T  7 5 U / L 、 A L P  1 9 0U / L 、 G G T  1 6 8 U / L 、 E S R  4 2 mm / h 。舌淡红,苔 黄 厚 腻,脉沉滑。辨证为热毒蕴肤、血瘀气滞。治以 清热利湿解毒、活血行气止痛,方药组成:柴胡 1 0g ,黄芩 1 0g ,桂枝 1 0g ,黄芪 3 0g ,金银花 3 0 g ,当归 1 0g ,甘草 1 0g ,茵陈 3 0g ,薏苡仁 3 0g , 苦参 1 0g ,皂角刺 1 0g 。 6 0 剂,水煎,早晚分服。 停用保键药。

2 0 1 4 年 1 0 月 3 1 日四诊:加减服用 2 月余, 胸锁关节疼痛不明显, VA S 评分 2 分。双手掌、 足底脓疱疹反复发作,此起彼伏,双下肢泛发银 屑病样皮损,色暗红,局部干燥瘙痒脱屑。复查 A L T  6 2U / L 、 G G T  6 9U / L 、 E S R  4mm / h 、 C R P 4 . 8 3m g / L 。舌红体胖大,苔黄厚腻,脉弦。重新辨 证为湿热蕴毒,血虚风燥。方用验方三两三合滋燥养 营汤、犀角地黄汤加减,方药组成:黄芪3 0g ,金银 花 3 0g ,当归1 0g ,甘草1 0g ,熟地黄1 0g ,地黄1 5 g ,白芍1 0g ,黄芩1 0g ,防风1 0g ,秦艽1 0g ,牡丹 皮1 0g ,水牛角粉1 0g ( 包煎) ,大青叶1 0g ,苦参1 0 g ,皂角刺1 0g ,赤小豆3 0g ,桂枝1 0g ,白鲜皮 1 0g 。 3 0 剂,水煎,早晚分服。 2 0 1 4 年 1 2 月 1 2 日五诊:药后足底脓疱疹明 显减少,未再反复。双下肢银屑病样皮损较前好 转。胸锁关节疼痛减轻,局部无红肿,舌红苔白 厚腻,脉沉 弦。守 方 去 大 青 叶、熟 地 黄、桂 枝、 皂角刺、赤小豆、苦参,加紫草1 5g 、蝉蜕1 0g 、 大蜈蚣 1 条。服药至 2 0 1 5 年 1 月 9 日,手掌足底 脓疱疹告愈,双小腿银屑病样皮疹明显减轻。胸 锁关节隐痛, VA S评分 2 分。复查肝功能正常, E S R  2 mm / h , C R P  3 . 5 m g / L 。停 止 任 何 治 疗, 随诊至今,未再复发。

来源:北京中医药 作者:董振华
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