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痛风

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防治痛风性关节炎“治未病”思想指导

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-08-18
房定亚运用“治未病”思想防治痛风性关节炎经验

房定亚 ( 1937—) ,男,主任医师,博士研究生导师, 中国中医科学院西苑医院风湿病科创始人、学术带头人, 第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国 家中医药管理局传承博士后指导老师。行医 50 载,学术造 诣深厚,临床重视辨病与辨证相结合,擅长中西医结合治 疗风湿免疫疾病,经验丰富。

痛风性关节炎是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶 体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱及 ( 或) 尿酸 排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属于代谢性 风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛 风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破 坏、肾功能受损 [1 ] 。随着人民生活水平的不断提 高,痛风的患病率逐年上升,并呈现年轻化发展趋 势。现将房定亚教授运用中医学 “治未病”思想 指导痛风性关节炎的临证经验介绍如下。 1 “治未病”思想 “治未病”思想是中医学基本理论之一,亦是 中医学重要的防治思想 。《黄帝内经》首次明确提 出 “治未病”的概念 , 《素问·四气调神大论》 曰 : “是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未 乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治 之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎” 。 《素 问·刺热》亦云 : “肝热病者,左颊先赤; 心热病 者,颜先赤; 脾热病者,鼻先赤; 肺热病者,右颊 先赤; 肾热病者,颐先赤。病虽未发,见赤色者刺 之,名曰治未病。 ”可以看出中医学很早就重视对 疾病的预防,强调早期诊治,防止疾病的发生、发 展与传变。张仲景在 《金匮要略》中也强调要实 施预见性治疗,已病早治、防其传变,曰 “夫治 未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾” 。中医 学 “治未病”的思想经过历代医家的不断研究, 其理论得到了逐渐深化和提高,在慢性疾病的预 防、治疗和康复中,未病先防、既病防变和瘥后防 复这三个 “治未病”的内容得到了广泛重视和应 用。

2 “治未病”思想指导痛风性关节炎的防治 痛风性关节炎呈慢性进展,可分为四个阶段, 即无症状高尿酸血症期、痛风急性发作期、间歇 期、慢性期。根据其临床表现,本病属于中医学 “痹证 ” “历节病”等范畴。痛风发病有内因和外 因,其外因包括饮酒、过食膏粱厚味及海腥发物、 感受外邪、劳累、情志过极等,内因指素体脾肾两 虚,湿浊内蕴,化热成毒; 本病病机特点为本虚标 实,脾肾亏虚为本,湿热、浊毒、痰瘀腐蚀经脉、 骨节为标 [2 ] 。运用中医学 “治未病”理论指导痛 风性关节炎的治疗,能有效预防痛风的发生、减少 复发、预防并发症的发生。

2. 1 未病先防

痛风发病前为无症状高尿酸血症期,因无典型症状,经常不被患者重视。现代医学认为,高尿酸 血症是痛风发病的重要基础和直接病因,血尿酸水 平越高,出现痛风危险性越大。据统计,我国普通 人群高尿酸血症的患病率约为 10% [3 ] 。

2. 1. 1 重视诱因,避免痛风发生 高尿酸血症是 痛风发病的先决条件,由无症状高尿酸血症期的代 谢指标异常发展到有典型临床表现的痛风性关节 炎,即由量变到质变,需要一些重要的诱发因素, 包括饮食不节、外感邪气、情志不畅、劳累过度 等。房老师认为,血尿酸为体内水液代谢产物,高 血尿酸属于中医学 “湿浊之毒” ,多因素体脾肾不 足,水液运化失调,水湿内停,反生痰浊,病情久 延,蕴生湿热,湿浊酿毒,致尿酸盐浸润于机体关 节、组织、血管,每每待机而发,一旦嗜酒过度、 过食膏粱厚味及海腥发物、感受风寒湿之邪、情志 过极、劳倦过度,内外合邪,致血尿酸水平显著升 高,超过其在血液中的饱和度,产生尿酸盐晶体沉 积在组织中引起炎症反应,则诱发痛风发作,因 此,当临床诊疗高尿酸血症患者时,房老师非常重 视对患者的健康教育及生活方式的干预,让其尽量 避免诱因,防止痛风发作。

首先,避免高嘌呤饮食。中医认为 , “膏粱之 变,足生大疔” ,凡恣食膏粱厚味或嗜酒过度,损 伤脾胃,脾失健运,内生痰湿,日久湿热、痰浊内 蕴,流注于关节、肌肤、下焦则发为痛风。嘱患者 戒酒,避免海鲜、动物内脏、豆制品等高嘌呤饮食 摄入,鼓励多吃蔬菜、水果,多饮水。其次,对于 怕热贪凉者,嘱其防寒保暖。因外遇风寒,阴邪凝 滞痹阻气血,或寒湿之邪入里化热,变生湿热,阻 碍气机运行,不通则痛。再次,对于因紧张、郁闷 诱发痛风者,嘱其保持心情舒畅,并予心理疏导。 因情志不畅,郁怒伤肝,肝气犯脾,脾失健运,湿 热内聚也可发病。最后,对于素体虚弱,因劳累而 出现关节肿痛发作者,则嘱其适当劳作,避免劳 累。因劳倦过度,脾肾两虚,脏腑功能失调,湿热 内生并下注而出现关节红肿疼痛。

2. 1. 2 控制血尿酸,预防痛风石形成 高尿酸血 症患者血清尿酸水平长期高于正常值,不仅痛风的 患病风险增加,而且尿酸盐结晶长期在肾脏沉积可 出现泌尿系结石,甚至有些患者在痛风发病数年前 已经出现肾结石,严重者结石梗阻可引起肾功能受 损。房老师指出,在高尿酸血症期,湿热浊毒内 蕴,湿热下注,停于肾脏,湿热郁蒸,则出现尿酸 性肾结石,久渍不去,严重者嵌顿尿路,以致肾系 积水,可使肾功能衰竭。如 《古今名医汇粹》所 说 : “醇酒、厚味者,酿成湿热也。积热既久,热 积下焦,所以小便淋沥,……久则煎熬水液,稠浊 如膏,如沙如石” [4 ] 。因此,高尿酸血症患者降尿 酸治疗非常重要,清除体内尿酸晶体,不仅能更有 效地控制痛风急性发作,并且能够减少痛风石的发 生。美国风湿病学会 ( ACR) 也已经提出了血尿 酸 “达标治疗”的概念 [5 ] 。从未病先防的理念出 发,房老师治疗高尿酸血症总的治则为清热利湿、 泻浊排石。常用治疗高尿酸血症的中药包括: 葛 根、马齿苋、土茯苓、金钱草、海金沙等。其中葛 根性凉,味甘、辛 , 《神农本草经》谓其 “主消 渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒” ,现 代药理研究表明,葛根素具有双重作用,既可通过 抑制黄嘌呤氧化酶的活性抑制体内尿酸生成,还可 促进尿酸排泄,降低高尿酸血症机体血尿酸水平, 并对高尿酸血症所致肾损害具有一定的预防和缓解 作用 [6 ] 。马齿苋具有清热解毒、散血消肿之功, 可消炎止痛。土茯苓泄浊解毒、健脾除湿、通利关 节,其单药对高尿酸症小鼠尿酸有明显的治疗作 用 [7 ] 。金钱草、海金沙常相须为用,其清热利尿、 通淋排石功效显著。上述药物为清热利湿、通淋排 石之品,能通利水道,促进结石排出,可有效预防 高尿酸血症时痛风的发生及痛风结石的形成。

2. 2 既病防变

痛风性关节炎已经发病且病程久者,由于长期 尿酸盐结晶沉积可导致骨关节破坏、变形,严重者 出现关节致残,同时易并发冠心病、高血压病、糖 尿病等,并且为上述疾病发生发展的一个独立危险 因素。房老师指出,痛风间歇期和慢性期常见关节 肿痛反复发作、肿大变形,关节局部皮肤色暗,口 唇紫暗,舌下静脉迂曲、舌暗红,脉细涩等瘀血阻 络表现。有学者也认为,血瘀是痛风性关节炎病机 关键 [8 ] 。瘀血的形成多因素体湿热、浊毒内蕴, 气血运行失调,滞而生瘀。

为防止痛风病情深入,房老师提出,在痛风间 歇期和慢性期重视理气活血、化瘀通络,减轻患者 关节症状,缓解疼痛,并且改善血液循环,保护重 要脏器,达到 “先安未受邪之地”的目的。临床 常选血府逐瘀汤加减,具有理气活血、祛瘀止痛之 功效。

2. 3 瘥后防复

痛风性关节炎为慢性病程,易反复发作,即使 病情缓解仍需巩固治疗,使血尿酸水平达标,防止 复发,对痛风患者的长期预后尤为重要。血尿酸升高属中医学 “内生之湿热” ,与脾肾关系最为密 切。脾主升清、主运化,脾气虚弱,健运无权而水 湿停聚。肾主气化,肾气虚,气化不利,湿浊排泄 不畅,水湿内停,则津液、痰浊凝聚。

高尿酸血症及痛风有一定家族遗传性,即禀赋 不足,脾肾两虚或平素饮食不节,嗜食肥甘厚味, 日久伤脾或久病不愈,久病及肾,脾肾阳虚,脾失 健运则升清降浊无权,肾失气化,开阖不利,则分 清泌浊失司,水液不能正常运化,湿邪随之而生, 导致痰湿、浊毒内生,嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄障 碍,阻于骨骼、经脉、关节,导致血行不畅,血滞 为瘀,痰瘀互结而成,发为痛风,甚则发为关格之 变 [2 ] 。

痛风病机特点为本虚标实,脾肾亏虚为本,湿 热、浊毒、痰瘀痹阻经脉、骨节为标,因此,痛风 缓解期补益脾肾以治其本,辅以化湿通利,选方用 药以扶正为主,兼以祛邪。其中在健脾药物的使用 方面,善用既能补气健脾,又可燥湿、利湿、泻浊 之品,常用人参、苍术、麸炒白术、茯苓、薏苡仁 等,同时配合具有除湿泻浊、通利关节功效的葛 根、萆薢、土茯苓等,增加尿酸盐排泄 [9 ] 。

同时房老师建议患者服用具有补肾生精、益元 强壮的中成药清宫寿桃丸,由驴肾、鹿肾、狗肾、 人参、天冬、麦冬、枸杞子、地黄、当归、益智 ( 盐制) 、酸枣仁 ( 炒) 、分心木 ( 炒焦) 组成, 可加强补肾之力,减少痛风复发。房老师用其治疗 痛风缓解期,取其益肾补虚扶正、阴阳并补之功, 通过加强补肾,调节机体尿酸的代谢,从而使血尿 酸达标。

3 典型病例

患者,男,56 岁,2015 年 3 月 25 日初诊。主 诉: 双足间断红肿疼痛 9 年,左膝关节疼痛加重 1 个月。患者 2006 年进食海鲜后出现左足第一跖趾 关节红肿疼痛,血尿酸升高,医生考虑为痛风性关 节炎,经抗炎止痛治疗后病情缓解。患者未控制饮 食,反复出现双足红肿疼痛,间断服用非甾体抗炎 药、别嘌醇、苯溴马隆,血尿酸最高达 800μmol/ L。1 个月前患者进食海鲜后出现左膝关节红肿疼 痛,服用双氯芬酸钠缓释片后症状缓解。刻诊: 左 膝关节略疼痛,无红肿,局部肤色暗红,活动不受 限,已停用双氯芬酸钠缓释片,纳可,小便黄,大 便 调。 舌 暗 红、 苔 黄 腻, 脉 弦 滑。 血 尿 酸 508μmol/L。高血压病史 8 年,长期服用硝苯地平 控释片降压,每日 1 次,每次 30mg,血压控制在 130/90mmHg; 高脂血症病史 8 年,长期服用阿托 伐他汀钙片,每日睡前 20mg,胆固醇近 1 年正常; 2 型糖尿病病史 2 年,长期服用二甲双胍肠溶片, 每日 3 次,每次 0. 25g,空腹血糖 8 ~ 9mmol/L; 有脂肪肝病史。中医诊断: 痹证; 证属湿热、浊毒 内蕴,瘀血阻络; 治法: 清热利湿、泻浊,活血化 瘀通络。处方以血府逐瘀汤加减: 北柴胡 10g,赤 芍 15g,桃仁 10g,红花 10g,生地黄 15g,川牛 膝 15g,川芎 10g,枳壳 10g,葛根 30g,土茯苓 30g,金钱草 20g,豨莶草 30g,茵陈 10g。7 剂, 每日 1 剂,水煎服。忌食高嘌呤食物。

2015 年 4 月 2 日二诊: 药后无明显关节肿痛, 纳可,寐安,二便调。舌暗红、苔薄黄,脉弦。上 方去豨莶草。7 剂,每日 1 剂,水煎服。忌食高嘌 呤食物。

2015 年 4 月 9 日三诊: 患者病情稳定,无明 显关节肿痛,纳可,寐安,二便调,舌暗红、苔薄 黄,脉弦。复查血尿酸已恢复正常 ( 360μmol/L) 。 上方去土茯苓。7 剂,每日 1 剂,水煎服,原方随 症加减。同时间断服用清宫寿桃丸,每次 7g,每 日两次,口服。随诊 1 年病情稳定,关节肿痛未复 发,血尿酸水平维持在正常范围。

按: 本患者为中老年男性,痛风病史较长,每 次痛风急性发作均由饮食不节诱发,急性发作时 “未病先防” ,嘱患者忌食高嘌呤饮食,防止急性 发作。初诊时患者属于痛风间歇期,故 “既病防 变”予血府逐瘀汤加减,以理气活血、化瘀通络, 改善血液循环,阻止动脉粥样硬化的发展,并加葛 根、土茯苓、金钱草等以清热利湿、泻浊排石。痛 风缓解期时 “瘥后防复” ,予清宫寿桃丸口服补益 脾肾,使血尿酸能长期维持在正常水平。

来源:中医杂志 作者: 王鑫 唐今扬 周彩云 马芳 韩淑花 房定亚
Tag标签: 痛风(76)

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