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腰椎间盘突出

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叶新苗针药合用治疗腰椎间盘突出症经验

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2017-02-13
叶新苗教授在医史各家学说、 骨伤文献、 方药、 小针刀疗法的教学、 科研、 临床上皆有所建树, 临床 擅长运用小针刀结合中药治疗痹证、 软组织损伤、 骨 关节退行性改变, 并取得较好的疗效。 并著有 《中医 微创学》 《腰椎椎管外软组织损伤的针刀与手法治 疗》 《针刀刀法手法学》等著作。 笔者有幸跟随学习, 对叶师针药合用治疗腰椎间盘突出症颇有体会, 现 将叶师临床治疗腰椎间盘突出症的经验总结如下。

病因病机

中医学称腰椎间盘突出症为“腰痛” “腰腿痛” “腰脊痛” 等 [1] , 患者起病多是由于外感或内伤, 外感腰痛主要为外邪痹阻经脉, 气血运行不畅; 内伤 腰痛多由肾精气亏虚, 腰府失其濡养和温熙而引起。 《丹溪心法·腰痛》云: “腰痛主湿热, 肾虚, 瘀血, 挫闪, 有痰积” 。 内伤腰痛有虚实之分, 依据症状、 人 群等特点, 致病主要因素各有不同, 其证型可分为寒 湿型、 湿热型、 瘀血型、 肾虚型。

现代医学一般认为, 腰椎间盘突出症是指腰椎 间盘中的髓核、 纤维环及软骨板, 尤其是纤维环, 发 生不同程度退行性改变, 在外界因素的作用下 , 其纤 维环破裂, 髓核组织从破裂之处突出, 刺激或压迫 相邻的组织, 如脊神经根、 脊髓等, 产生腰痛以及下 肢麻木、 疼痛等一系列临床症状 [2] 。 腰椎间盘突出症须从 “本” 与 “标” 两方面去认 识辨析。 《杂病源流犀烛》云: “腰痛, 精气虚而邪客 病也⋯⋯肾虚其本也, 风寒湿热痰饮, 气滞血瘀闪挫 其标也” , “本” 是指素体禀赋不足, 或过度劳累, 或 年老体弱, 致肾精亏损, 无以濡养筋骨, 腰椎间盘退 化而发病; “标” 是指因跌仆损伤, 或腰部用力不当, 或强力负重导致腰局部各种器质性的病理变化, 如 脊髓受压迫、 神经根粘连、 腰背肌肉群过度劳损等。 在治疗中, “分其标本, 急则治标, 缓则治本” , 既要 辨证论治以治 “本” , 也要通过针刀着力祛除腰局部 客观存在的 “标” 。 针药合用, 标本兼治。

临证思路

1. 从外之内者治其外 《素问 · 至真要大论》 言: “从外之内者治其外; 从内之外者调其内” 。 “从外之 内者治其外” 是指外因影响内部发生病变, 即外因是 病之本, 内部变化是病之标。 叶师总结多年的针刀治 疗经验和体会, 提出了应用疏通剥离或切开剥离法, 以 “四角” 定位方法治疗该病。 梯形的上线两端, 为 双侧第3腰椎横突尖; 梯形的下线两端, 即双侧第4、 5腰椎关节突关节的后面; 上下线两端相连, 即成梯 形外观。 第3腰椎横突位于腰中部, 横突最长。 横突 尖是竖脊肌、 腰方肌、 腹内斜肌和腹横肌腱膜的交 叉应力点。 横突前方有第2腰椎脊神经根前支、 髂腹 下神经及髂腹股沟神经通过, 后方有臀上皮神经穿 行。 第4、 5腰椎关节突关节也称小关节, 是由位于椎 弓根和椎板相连处的上下关节突构成。 关节突关节由 腰神经后内支支配。 腰神经后内支细小, 在椎间孔处 离开前支后, 向后走行于乳突、 副突及横突间韧带构 成的骨纤维管内 [3] 。 生活与劳动时, 由于体位不当、 劳损、 感染或退行性变等因素致使肌腱、 韧带、 关节 囊或骨组织发生病变时, 导致骨纤维管狭窄, 都可累 及腰神经后支, 引起腰部疼痛。 当上下关节突骨质增 生时, 骨刺伸向椎管内, 易引起腰椎椎管狭窄或侧隐 窝狭窄, 可挤压从椎间孔、 侧隐窝经过的脊神经根, 引起脊神经的根性疼痛。

在针刀治疗中, 须谨慎灵活, 依据患者的症状和 体征, 辨证选取恰当的点, 减轻或解除神经根或脊 髓卡压, 改善局部血供循环, 进而恢复腰椎椎管内、 外的动态平衡 [4] 。

2. 从内之外者调其内 由于内部病因影响到外 部发生病症, 则内是本, 外是标。 腰椎间盘突出症作 为一类慢性劳损性疾病, 多数患者由于长时间劳作 引起腰痛, 或肝肾亏虚, 或瘀血阻络, 不一而足。 正 如周慎斋所言: “种种变幻, 实似虚, 虚似实, 外似 内, 内似外, 难以枚举, 皆宜细心求其本也。 本必有 因, 或因寒热, 或因食气, 或因虚实, 或兼时令之旺 衰” 。 即以方药治本, 重在辨标本虚实。 药以身受之, 温阳化湿不可耗伤营血, 祛瘀通络不忘养阴顾正, 方 能用药无误。

病案举隅

案1

2014年5月2日, 患者某, 男, 61岁, 主诉: 腰背痛半年余, 加重1周。

初诊: 腰背痛, 转侧不利。 疼痛以腰部为主, 晨醒时加重, 活动后减轻。腰椎 MRI检查示: L3-L5椎间盘突出, 椎体退行性改变。 查体: 竖脊肌紧张、 偏僵, 腰3横突压痛, 直腿抬高试 验左60° , 右50° 。 双 “4” 字试验(-) , 左拇趾背伸无 力, 右拇趾背伸肌力正常。 胃纳可, 二便正常, 舌淡苔 白, 脉弦。 辨证为肝肾不足、 气血两虚之痹症, 治当祛 风通络, 止痹痛, 益肝肾, 补气血。

拟: 当归12g, 川芎 6g, 续断12g, 狗脊12g, 独活6g, 桑寄生15g, 全蝎4g, 蜈蚣0.7g, 熟地黄15g, 威灵仙10g, 豨莶草10g, 千年 健10g, 川牛膝12g, 炒谷芽12g, 7剂, 水煎服;

针刀治 疗选取梯形四角四点。 俯卧位, 常规消毒, 刀口线与 竖脊肌纤维平行, 按四步规程, 针刀先沿腰3横突尖 部进针, 在未至将至横突尖时, 可触及柔韧的黏连或 瘢痕结节, 此时即对该瘢痕结节作纵行切开数刀, 至 无滞时, 再将针刀深入至横突尖部纵行疏通剥离, 出 针常规按压创可贴贴敷; 第4、 5腰椎关节突关节后面 点, 进针方法同。 针尖至第4、 5腰椎关节突关节后面 时, 先触及其关节囊, 实施纵行切开, 出针常规按压 创可贴贴敷。

2014年5月9日二诊: 腰背痛尚存, 酸胀 感明显减轻, 自述近两日下肢时有发冷, 纳少, 舌红苔 黄, 脉滑。 查体: 背肌僵硬改善、 压痛减轻。 直腿抬 高试验左60° , 右60° , 左拇趾背伸肌力改善。

方药: 予原方加车前草10g, 茯苓10g, 麦冬12g, 制川乌3g, 7剂, 水煎服。 针刀治疗选取双侧腰3横突, 双侧腰4、 5关节突关节。 纵行切开关节囊时, 应时时询问患者 针感, 如有电击样感觉, 应及时调整针尖位置。

2014 年5月16日三诊: 腰背痛明显改善, 下肢时有发冷症状 消失。 查体: 背肌肌僵硬感减轻, 压痛不明显, 双直 腿抬高试验(-) , 舌质淡, 苔薄, 脉弦。 因症状明显减 轻, 暂停方药, 以养胃气; 针刀法同前。 嘱隔周继续施 行针刀治疗。

按语: 患者前后针刀治疗8次, 中药14剂, 四诊时 腰背痛好转, 左拇趾背伸肌力正常。 3个月后因咳嗽 前来寻诊, 腰部已活动正常。 此方为独活寄生汤加 减, 以祛风寒湿邪为主, 辅以补肝肾益气血之品, 邪 正兼顾, 祛邪不伤正, 扶正不留邪。 《素问 ·痹论》 云: “痹在骨则重, 在于脉则血凝而不流, 在于筋则屈伸 不利, 在于肉则不仁” 。 根据叶师的临床经验总结, 治疗腰椎间盘突出症既要补肝肾, 益气血以治其虚, 又要祛风散寒祛湿以治其实, 邪正兼顾, 方能痹消 正复。

案2

2015年8月12日, 患者某, 女, 40岁, 主诉: 腰痛, 伴左下肢痛数年。

初诊: 腰部痛甚, 疼痛以左 侧腰部为主, 左下肢疼痛, 时有麻木。 外院CT示: L3、 L4椎体骨质增生。 查体: 腰肌压痛明显, 左侧 臀中肌中部触及深层条索状硬结, 直腿抬高试验左 50° , 右90° , 双 “4” 字试验(-) , 舌质暗红, 脉弦紧。 辨证为瘀血阻络型, 治当祛瘀通络, 活血行气止痛, 方以血府逐瘀汤加减, 气血兼顾, 活中寓养, 升降同 用。

拟: 当归12g, 秦艽9g, 川芎9g, 桃仁6g, 红花6g, 羌活6g, 没药3g, 琥珀3g, 制香附9g, 川牛膝12g, 地龙 10g, 甘草2g。 7剂, 水煎服;

针刀治疗选取双侧腰3横 突, 双侧腰4、 5关节突关节, 左侧臀中肌中点, 施行纵 行疏通剥离法, 切开拨离法。 嘱休息, 少弯腰干活, 隔周复诊。

2015年8月19日二诊: 腰痛好转, 左下肢疼 痛感消失。 查体: 腰肌压痛尚存, 未触及左侧臀中肌 深层条索状硬结, 直腿抬高试验左70° , 右90° , 舌 暗红, 苔黄腻, 脉弦滑。

方药: 予原方加片姜黄12g, 丹参20g, 郁金6g, 龙胆草3g, 焦山栀9g, 7剂, 水煎 服。 针刀治疗部位舍去臀中肌中点, 余下同前。

2015 年8月26日三诊: 腰痛已明显减轻。

查体: 腰肌压痛 不明显, 左侧直腿抬高试验改善。 方药暂停, 针刀法 同前。

按语: 此患者初诊腰部痛甚, 弯腰痛加剧。 经治 后, 腰部活动明显改善, 左下肢疼痛消失。 叶师言: “中医治疗腰椎间盘突出, 不宜使用非甾体类止痛 药或封闭针, 而是通过针刀达到松解粘连, 铲除疤 痕, 解除神经卡压的目的, 以使症状缓解或消失” 。

结语

针药合用治疗腰椎间盘突出症, 既要以现代医 学的方式去明悉其局部病因, 又不忘以中医学辨证 论治的方法和纵观整体的态度去诊疗疾病, 对于具 有中医特色的针药合用诊疗腰椎间盘突出症, 我们 存在以下几点优势。

1. 整体康复 针药结合有助于整体兼顾, 如上 述案例所示, 一方面以针刀祛除病因, 另一方面又以 方药调其根本, 先祛邪后扶正, 标本同治。

2. 局部微创 中医微创器具小, 施术精确、 有 效、 安全、 少痛。 因而我们一直重视发展中医微创, 实现真正意义上的 “刀至病所” 。

3. 简捷高效 即治即走、 起效快、 时间短、 费用 低是中医微创的特色。 对患者而言, 中医针药结合 治疗腰椎间盘突出症, 在一定程度上减少了诊病过 程对患者生活及工作的影响, 因而受到广大患者的 认可。

综上所述, 针药合用治疗腰椎间盘突出症切实 有效, 理法兼备, 值得推广 。

参 考 文 献

[1] 郭伟,赵平,卫杰,等.腰椎间盘突出症患者手法治疗前后脊柱 对称性指标与症状学评分之间的相关性研究.中华中医药 杂志,2014,29(3):936-939

[2] 周楠,房敏,朱清广,等.推拿手法治疗腰椎间盘突出症腰背 伸肌群生物力学特性评价研究.中华中医药杂志,2012,27(3): 562-566

[3] 易秉瑛.针刀医学应用解剖.北京:人民卫生出版社,2014: 150-153

[4] 叶新苗.中医微创学.北京:清华大学出版社,2013:3-5

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