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腰椎间盘突出

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腰突症的中医分型辨治用药经验 手法经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-15
刘海起治疗腰椎间盘突出症的临床经验

刘海起教授是辽宁中医药大学教授, 国家中医药 管理局首批中医学术流派之华山正骨学术流派传承工 作室带头人, 国家中医药管理局中医学术流派传承推 广基地特邀专家, 中华中医学术流派联盟骨伤分盟理 事长, 辽宁省孙华山骨伤研究院院长, 辽宁省手法诊疗 研究会会长。刘老从医 40 余载, 有着丰富的临床经 验, 擅长治疗骨伤科各类疾病, 尤其在腰椎间盘突出症 ( 腰突症) 有独到见解。现将刘海起教授诊疗腰突症 的临床经验整理如下。

1 腰突症的中医病名范畴

腰椎间盘突出症是骨伤科临床常见的疾病之一, 多发生于 30 ~50 岁的青壮年, 由于椎间盘变性、 外力 作用纤维环破裂, 髓核突出压迫或刺激神经血管组织 而引起一组临床综合症, 主要表现为腰腿疼痛, 最常见 为坐骨神经痛, 即中医之周痹 。《灵枢·周痹篇》 记载 “周痹者, 在于血脉之中, 随脉以上, 随脉以下, 不能左 右, 各当其所” [1 ]209 。刘老认为祖国医学提到的血脉, 并非单纯指血管而言, 它常泛指血管、 神经、 肌键、 韧带 一类软组织。所以上述之周痹是一种沿肢体神经走行 方向的神经痛, 与现代医学中的坐骨神经痛, 颇相符 合, 而腰椎间盘突出症多数临床表现为坐骨神经痛、 下 肢痿痹、 活动受限、 麻木不仁、 行走困难等表现, 故刘老 认为腰椎间盘突出症应归为中医 “痹症” [2 ] 。

2 腰突症的病因病机

在病因病机方面, 巢元方《诸病源候论·腰背痛 诸候》 对此病的论述较为全面 : “凡腰痛病有五: 一曰 少阴, 少阴肾也, 十月万物阳气伤, 是以腰痛。二曰风 痹, 风寒著腰, 是以痛。三曰肾虚, 役用伤肾, 是以痛。 四曰臂腰, 坠堕伤腰, 是以痛。五曰寝卧湿地, 是以 痛。 ” [3 ]25 , 描述了腰腿痛的 4 个病因, 归纳如下: 肾阳亏 虚, 命门火衰, 不能温煦腰府, 故腰痛; 外感风寒湿邪, 三气杂合为痹, 凝聚腰府则腰痛; 年事已高, 肾精亏耗, 髓不充骨, 骨质疏松则易受损; 跌扑损伤, 腰部积血, 经 络不通, 不通则痛。刘老通过对古籍的读阅, 与自身临 床实践相结合, 提出其对腰突症的病因机认识。刘老 认为, 本病肝肾亏虚, 气血不足为内在主因, 风寒湿热 癖, 跌扑损伤为外在诱因, 无论是内因还是外因, 病机 多为腰络血瘀, 所以临床以补虚为主, 祛瘀为辅。刘老 将其归为五个临床证型, 即肝肾亏虚、 气血不足、 气滞 血瘀、 风寒湿痹、 风湿热痹。患者或因肝肾不足, 精不 生髓, 髓海空虚, 筋骨失养, 不荣则痛, 正虚易感外邪, 内外相合为痹; 或因痹证日久, 正气不足, 气血亏虚, 气 虚血不行, 血虚气不生, 气血津液生化不及又运行迟 滞, 形成癖血, 不通则痛; 或因跌打损伤, 经脉受损, 脉 为血道, 脉络损伤, 气血壅滞不行, 或成离经之血, 而成 癖血痹症; 或因风寒湿热之邪侵袭, 聚于腰府, 三气杂 合为痹, 气血运行不畅, 不通则痛。即使腰突症病因较 多, 但刘老在治病求本的同时注重抓住血瘀病机变化, 活血化瘀常贯穿诊疗过程, 认为血行之道若不宣散, 癖 积不散, 肿痛难消。

3 腰突症的中医分型辨治经验

刘海起教授根据本病的临床表现, 将其分为五型: ①肝肾亏虚; ②气血不足; ③气滞血瘀; ④风寒湿痹; ⑤ 风湿热痹。

肝肾亏虚 : 《内经·脉要精微论》 云 : “腰者肾之 府, 转摇不能, 府将惫矣。 ” 首提腰与肾的关系 [4 ]120 , 《素 问·阴阳应象大论》 云 : “年四十, 而阴气自半也, 起居 衰也。 ” [1 ]47 说明随着年龄增长, 阴精亏耗, 肾虚是在所 难免的, 而 《仁斋直指方·腰痛方论》 曰 : “肾气一虚, 凡冲风受湿, 伤冷蓄热, 血沥气滞, 水积堕伤, 与夫失志 劳作, 种种腰痛叠见而层出矣。 ” [5 ]464 指出先有肾虚而 后有受湿, 伤冷伤热, 积水血瘀一说, 所以肾虚是临床 常见的原因。症见: 腰膝酸软, 腰部隐痛, 喜温喜按, 面 色 白 光 白, 耳鸣耳聋, 健忘, 头晕眼花, 遇劳加重。舌淡苔 薄白, 脉沉细。治法: 补益肝肾, 强筋建骨。处方: 八味 丸加减。药用: 川巴戟、 高良姜、 川楝子、 山萸肉、 葫芦 巴、 山药、 茯苓、 香附子、 乳香、 没药、 牛膝、 杜仲、 砂仁。 气血亏虚 : 《素问·逆调论》 曰 : “营气虚则不仁, 卫气虚则不用, 营卫俱虚, 则不仁而不用。 ” [4 ]235 不仁即 麻木不仁, 不用即痿弱不用, 皆因气血不足, 不能充盈 血脉而致。症见: 腰膝酸软, 腰部隐痛, 喜按, 双下肢麻 木, 痿软无力, 面色无华, 唇甲淡白, 肌肤枯槁, 头晕目 眩, 神疲乏力, 少气懒言, 舌淡, 苔薄白, 脉沉细弱。治 法: 益气养血, 补肾强腰。处方: 八味丸加减。药用: 川 巴戟、 高良姜、 川楝子、 山萸肉、 葫芦巴、 山药、 茯苓、 香 附子、 党参、 黄芪、 当归、 牛膝、 杜仲、 乳香、 没药。 气滞血瘀 : 《医学心悟·腰痛》 云 : “若因闪扭挫伤 跌仆, 癖邪于内, 转侧若刀锥之刺, 大便黑色, 脉涩, 癖 血也 …… 走 注 刺 痛, 或 聚 或 散, 脉 弦 急 者, 气 滞 也。 ” [6 ]150 提出气滞血瘀多与跌扑挫伤相关, 说明病史 的询问对疾病的辨证诊断有重要的作用, 并列举刺痛, 脉涩为特殊临床表现。症见: 腰痛如刺, 痛有定处, 痛 处拒按, 日轻夜重, 轻则俯仰不利, 重则不能转侧, 疼痛 处肤色紫黯, 肌肤甲错, 舌紫或有瘀斑, 苔薄白, 脉弦 涩。多数患者常有跌扑挫伤病史。治法: 活血化瘀、 舒 筋活络。处方: 血府逐瘀汤加减。药用: 当归、 川芎、 牛 膝、 熟地、 延胡索、 赤芍、 枳壳、 甘草、 杜仲、 柴胡、 乳香、 地龙、 没药。

风寒湿痹 : 《内经·痹论》 有“风寒湿三邪杂合而 为痹” [4 ]283 之说, 描述风邪盛为行痹, 寒邪盛为痛痹, 湿 邪盛为着痹的不同痹症表现 , 《类证治裁·痹证论治》 则更加具体描述了风寒湿邪诱发腰突症的表现, 曰: “风寒湿乘虚内侵……久而成痹, 或肌肉麻顽, 或肢节 挛急, 或半体偏枯, 或偏身走注疼痛。 ” [7 ]269 症见: 腰部 冷痛重着, 屈伸不能, 转侧不利, 肌肉挛急, 疼痛可有游 走性, 逐渐加重, 或有半身不遂, 四肢不温, 麻木沉重, 静卧休息亦不能缓解, 遇阴冷雨天则加重, 舌淡, 苔白 腻, 脉迟缓。治法: 散寒行湿, 温经通络。处方: 甘姜苓 术汤加减。药用: 甘草、 白术、 干姜、 茯苓、 川乌、 独活、 桑寄生、 威灵仙、 地龙、 细辛、 三七、 当归、 川芎、 乳香、 没 药。 风湿热痹 : 《症因脉治·热痹 》 : “热痹之因, 阴血 不足, 阳气偏旺 …… 脉满而痛。此热痹之所由生 也。 ” [8 ]102 阳盛则热, 热痛是其重要临床表现之一。症 见: 腰部疼痛, 重着而热, 痛处红肿, 肤温上升, 拒按, 俯 仰转侧不利, 遇暑湿阴雨天气加重, 活动后减轻, 伴有 咽干口渴, 胸闷心烦, 身体重着, 小便短赤, 大便黏腻不 爽, 舌红, 苔黄腻, 脉濡数。治法: 清热利湿, 舒筋活络。 处方: 四妙丸加减。药用: 防己、 秦艽、 苍术、 牛膝、 黄 柏、 薏苡仁、 桑枝、 赤芍、 丹皮、 川芎、 乳香、 没药、 当归。

4 用药经验

刘老在治疗腰突症时重视辨证选方, 灵活用药。 经验用药有 3 点: ①认为肝肾亏虚, 气血不足乃其根本 内因, 他精研内经, 十分强调 : “邪之所凑, 其气必虚; 正气存内, 邪不可干 ” “风雨寒热不得虚, 邪不能独伤 人” 的机理。因此临床以扶正为主, 并且认为肝肾亏 虚与气血不足经常会同时出现, 肝肾同源, 肾藏精, 精 生血, 血储肝, 肝调血, 肝肾亏虚, 精血的先天生化无 源, 血为气母, 血虚则气虚, 所以肝肾亏虚常伴有气血 不足, 而气血不足, 不能濡养五脏, 同样会加重肝肾虚 损。善用八味丸加减, 补益肝肾及补益气血同用, 山 药、 山萸肉、 熟地、 牛膝、 杜仲补益肝肾, 益精填髓, 提高 损伤组织的再生能力, 抑制组织退变; 砂仁、 茯苓、 泽泻 健脾行气, 利水渗湿, 可使离开解剖位置的髓核脱水减 张, 促进髓核重新复位 [2 ] 。气血不足常用参芪大补元 气, 当归补血活血, 滋阴润燥, 气血双补。②刘老用药 过程惯用乳香、 没药等活血化瘀之品, 无论在那种证型 均可见到, 其认为腰突症病因有内外之分, 病情有虚实 之别, 但后期易产生血滞经脉的病理变化, 气血运行不 畅易生它变, 或积水, 积热, 积痰, 应参透病机, 及时活 血祛瘀, 以防它变, 在疾病早期即开始启用活血化瘀之 品。③刘老认为腰突症病情有寒热之别, 临床辨别寒 热, 对证选药尤为重要, 同样是风湿引起腰痛, 寒热性质不同, 临床表现各异, 这时应根据临床表现, 对症选 药, 临证加减, 风寒湿痹多用干姜、 白术、 独活、 川乌等 温热散寒, 通经活络之品, 而风湿热痹则多用防己、 黄 柏、 秦艽、 桑枝、 络石藤等祛风通络, 凉血消肿之品。

5 手法经验

刘老乃辽宁华山正骨流派传承人, 师从孙华山先 生, 一直沿袭流派手法诊疗技术, 遵从 《医宗金鉴·正 骨心法要旨》 正骨八法“摸、 接、 端、 提、 推、 拿、 按、 摩” [9 ]802 , 然其认为正骨八法虽有必要发挥和衍化, 更 要注重提炼归纳。刘老首重摸法 [10 ] , 认为摸法是贯穿 诊疗全程, 摸法不仅有诊断作用, 还有治疗及疗效判断 作用。先用摸法了解疾病情况, 包括疼痛性质、 部位、 程度, 腰椎侧突的部位及程度, 及周围软组织的损伤情 况, 肿胀范围及程度等, 做到知其病情, 心中有数。疾 病若在急性期则强调绝对卧床休息, 止动止痛, 待病情 缓解, 疼痛减轻, 适时牵引, 牵引时注重持续缓慢, 力度 不宜过大, 为腰椎纤维环的修复和愈合提供时间保证, 阻断牵引期间腰椎回缩的不良循环 [11 ] 。《医宗金鉴· 正骨心法要旨》 曰 : “有筋急而动摇不利或骨节微有错 落不合缝者, 惟宜推拿以通经络气血也。 ” [9 ]803 所以缓 解期气滞血瘀, 多用手法治疗, 活血通络, 如理顺经脉, 拔伸按压, 推腰扳腿, 斜扳法等传统手法, 结合病情把 握时间及力度, 疏解腰、 臀、 腿部等的肌肉, 肌腱, 神经, 血管等组织, 缓解肌肉张力, 解除肌肉痉挛, 恢复血液 畅通 , 《素问·举痛论》 指出 “按之则气血散, 故按之痛 止。 ” [4 ]262 通过推拿手法活血化瘀, 促进血流畅通, 修复 腰椎周围软组织, 有利于腰椎间盘突出的恢复, 缓解疼 痛。恢复期强调功能锻炼, 并强调自主运动, 鼓励患者 多下地活动或借助仪器运动, 适当腰部后伸、 转侧, 抬 腿压腿等, 积极行腰背肌功能锻炼。临床病愈期仍用 摸法判断疗效, 随时调整治疗方案。全程中药口服外 用, 充分体现刘老“辨证施治” “动静结合” “内外兼 治” 的诊疗特点。且刘老提倡腰突症能用非手术传统 保守治疗时绝对不选择手术, 原因有几点: ①能减轻病 患的费用负担; ②能减少病患的手术恐惧感, 减少不必 要的痛苦; ③减少手术并发症; ④对传统中医疗法的自 信。

6 病案举例

林某, 男, 43 岁, 已婚, 建筑工人, 2015 年 10 月 14 日初诊。半年前因弯腰扛货物, 体位不当, 遂出现剧烈 腰痛, 腰部活动受限。在当地诊所诊疗, 效果不佳, 拖 延半年之久, 经人介绍, 遂来就诊。

主诉: 反复左腰部疼痛半年, 伴左下肢麻木, 加重 1 周。患者精神尚可, 反复腰痛部刺痛, 痛有定处, 痛 处拒按, 左腰痛处肤色紫黯, 日轻夜重, 转侧不利, 左下 肢麻木, 纳可, 二便调。舌紫或有瘀斑, 苔薄白, 脉弦 涩。X 线示: L4/L5 椎间盘突出( 左侧型) 。摸法: 腰部 左侧稍肿胀, 脊柱左侧弯, 腰椎生理弧度消失。查体: 脊柱左侧旁压痛腰, 腰部活动受限, 左直腿抬高试验及 加强试验( + ) 。中医诊断: 腰痛( 气滞血瘀) , 西医诊 断: 腰椎间盘突出症。

处方: 血府逐瘀汤加减。药用: 桃仁 10 g, 当归 10 g, 红花 10 g, 川芎 10 g, 柴胡 10 g, 桔梗 10 g, 赤芍 10 g, 枳壳 10 g, 牛膝 15 g, 熟地 15 g, 杜仲 15 g, 乳香 6 g, 没药 6 g, 甘草 6 g。每日 1 剂, 分两次口服。因患者病 情不属急性期, 不需制动, 遂行腰部牵引, 后用推、 拿、 扳、 压等手法缓解局部疼痛, 嘱患者稍作休息。同时与 鹿角 10 g, 桑白皮10 g, 土鳖虫10 g, 地龙10 g, 乳香10 g, 没药 10 g 用荞面及陈醋制成膏药外敷, 每日 1 次。 1 周后患者腰部疼痛症状明显好转, 嘱继续以上 治疗方案, 中药口服外用, 腰部理疗, 2 周后患者诉无 明显腰部疼痛, 下肢麻木感减轻, 嘱自主活动腰部, 加 强腰部功能锻炼及下肢运动, 中药口服, 3 周后患者诉 腰部疼痛, 下肢麻木等症状基本消失。

按 患者因扛货不慎扭伤腰部而致腰腿疼痛, 腰 络损伤, 血益脉外, 成离经之血, 日久血滞经脉, 不通则 痛, 故见腰痛如刺, 痛处拒按, 肤色紫按; 血行不畅, 不 能濡养周身四肢筋脉关节, 故见肢体麻木, 关节活动受 限, 转侧不利; 血为阴, 入夜阴行于外, 阳敛于内, 阴主 静, 阳主动, 入夜则加重血液滞留, 故见日轻夜重。故 以活血化瘀为首选治法, 桃仁、 红花、 川芎活血祛瘀; 枳 壳行气, 乳香、 没药破血消癥; 瘀久易化热, 赤芍凉血, 柴胡清热; 痹证日久暗耗阴血, 当归补血; 腰痛内因为 肝肾不足, 牛膝、 熟地、 杜仲补益肝肾, 再配合中药外敷 及手法疏通经络, 以达活血祛瘀, 通络止痛之效。

7 结语

腰突症临床表现多为腰腿痛, 中医证型繁多, 刘老 将之归纳为 5 型: 肝肾亏虚、 气血不足、 气滞血瘀、 风寒 湿痹、 风湿热痹, 临床善于辨证选方, 用药灵活, 适时抓 住病机变化, 及时活血祛瘀, 配合手法, 加强疗效。上 述一案患者疼痛症状 1 周后明显改善, 可见刘老临证 经验丰富, 效果显著。刘老不仅医术精湛, 医德更是高 尚, 他崇尚中医传统疗法, 不仅是对中医疗法的自信, 更是从患者角度考虑, 处处为患者着想, 笔者有幸聆听 教诲, 甚感钦佩。岐黄之术贵在实践, 岐黄之德贵在传 承, 岐黄之学贵在坚持, 我们需要更多像刘老一样医德 高尚、 医风端正、 医术精湛的岐黄学者。

来源:辽宁中医杂志 作者:黄哲真 刘海起 曾密 湛志婧 刁远明 贺振泉
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