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肺癌

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肺癌实证的证候分布相关研究现状

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-27
从虚实论治疾病反映了重视邪正关系的理念, 历来是中医辨治的重点,把握邪实的组成及其发展 和演变规律是治疗肺癌的基础之一。现代中医学对 于肺癌实性病机要素的认识不外乎气滞、痰、湿、 瘀血、热、毒等,与其他疾病并无明显分别,在治 疗上,各医家针对实邪的侧重点而采取的治法各不 相同。本研究以文献为基础,在以证素为核心的体 系下探讨肺癌实证各单证的分布情况、相互关系及 预后影响等,以为临床治疗提供思路和参考。

1 肺癌实证证候分布情况

1. 1 名医经验

张代钊 [1 ] 将肺癌分为阴虚内热、脾虚痰湿、 气阴两虚、气滞血瘀、肺肾两虚,实性证素有血 瘀、气滞、痰、湿,其中痰与湿、血瘀与气滞、脾 虚与痰湿并存。刘嘉湘 [2 ] 将肺癌分为阴虚内热、 气阴两虚、脾虚痰湿、阴阳两虚和气滞血瘀,实性 证素有痰、湿、气滞、血瘀,且痰和湿、气滞与血 瘀兼见。孙桂芝 [3 ] 将肺癌分为阴虚内热型、气虚 痰阻型、气血瘀滞型、肺肾两虚型,其中实性证素 有痰、气滞、血瘀,痰以气虚为出现基础,气滞与 血瘀并论。朴炳奎 [4 ] 将肺癌分为肺脾气虚型、肺 阴虚型、气滞血瘀型、痰湿内阻型、气阴两虚型, 实性证素有痰、湿、气滞、血瘀,其中痰和湿、气 滞和血瘀共存。周岱翰 [5 ] 将肺癌分为肺郁痰瘀、 脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚,实性证素有气 滞、痰、湿、热、血瘀,其中在肺郁基础上痰和 瘀、在脾虚基础上痰和湿、在阴虚基础上痰和热可 以同时出现。郁仁存 [6 ] 将肺癌分为阴虚毒热、痰 湿蕴肺、气血瘀滞、肺肾两虚,实性证素有毒、 热、痰、湿、气滞、血瘀,其中痰与湿、气滞和血 瘀可并见,并认为气虚不摄血、不运血是血瘀的前 提,是血瘀证形成的关键,且在阴虚基础上毒与热 也可以同时出现。

虽然各家对于肺癌的中医临床分型不完全相 同,注重的实性证素也不完全一样,但大体看法仍 有共通之处。即肺癌的证素多虚实相见,鲜有纯实 无虚的; 虚性病因病机多考虑气虚和阴伤,气虚可 以出现痰、湿、瘀,气郁可以出现痰、瘀,阴虚可 以出现痰、毒、热; 实性病机要素大体为痰、湿、 气滞、血瘀、热、毒,其中痰和湿、气滞与血瘀多 并见; 病位主要涉及肺、脾、肾。

1. 2 临床调查研究

众多临床观察发现,肺癌的实性证素主要为 痰、湿、血瘀、气滞、热、毒,也有观察结果认为 还包括寒凝,但各研究对以上因素在临床过程中所 占权重却看法不一。沈敏鹤等 [7 ] 研究发现,实证 证素分为痰湿 ( 占 55. 3%) 、血瘀 ( 占 11. 4%) 、 气滞 ( 占 4. 9%) 、寒凝 ( 占 1. 6%) 、热毒 ( 占 15. 4%) 共5 类,痰湿证候要素占主导地位。左明 焕等 [8 ] 的研究结果显示,在术前患者中痰和瘀为非小细胞肺癌的主要证素,分别占 90% 和 40%。 李际强 [9 ] 对219 例肺癌患者进行中医辨证分型,结 果分为气滞血瘀、痰瘀蕴结、痰热蕴肺、阴虚热 毒、气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚 7 型,其中实 证证型分布情况为痰瘀蕴结 ( 占 27. 4%) 、气滞血 瘀 ( 占 9. 13%) 、痰热蕴肺 ( 占 5. 94%) ,分解其 证素依次为痰、血瘀、气滞、热,其中痰、瘀并见 最多,气滞、血瘀并见居次,痰、热并见最少。周 晶晶 [10 ] 研究发现,实证证素分为痰湿 ( 177 例) 、 气滞 ( 173 例) 、血瘀 ( 44 例) 、寒凝 ( 17 例) 、 热毒 ( 7 例) 共 5 类,并认为痰湿要素和气滞要素 贯穿在肺癌患者的整个病程中,占主导地位。朱婴 等 [11 ] 针对肺癌虚性证素和实性证素同时展开研究, 结果显示,患者以气虚证候的表现为主,占总病例 数 的 68. 35%, 实 性 证 素 依 次 是 气 滞 ( 占 25. 90%) 、 痰 湿 ( 占 12. 95%) 、 血 瘀 ( 占 12. 23%) 、痰热 ( 占 8. 63%) 4 类,实证中气滞 证最多。张杉等 [12 ] 通过临床调查认为,肺癌实性 证 素 分 为 血 瘀 ( 占 23. 17%) 、 气 滞 ( 占 10. 83%) 、 痰 湿 ( 占 10. 07%) 、 痰 热 ( 占 7. 12%) 、热毒 ( 占 5. 03%) 共 5 类,其中以血瘀 为主。 以上研究结论从主导的实性证素到各证素的分 类并不能完全统一,我们认为主要原因在于: 1) 纳入研究样本的标准不一,导致纳入研究的样本不 同,样本规模也不一样; 2) 没有相对一致的中医 证候分类和诊断标准,研究者对于中医辨证的不同 造成了研究样本分类的不同; 3) 研究分析的方法 不同,有从单一证候入手者,有从复合证候入手 者,有单从实性证素考虑者,也有从虚实二者的角 度一并考虑者。上述不同造成了研究结果的局限 性,导致研究结果相互之间无法对比参照。

1. 3 文献回顾研究

同临床调查研究一样,进行文献回顾研究的研 究者所用研究方法也不一致,有进行单一证素研究 者,也有进行复合证型研究者。如司富春等 [13 ] 检 索了 1977 年 1 月至 2013 年 7 月中国期刊全文数据 库收录的中医及中西医结合治疗肺癌的临床研究和 个人经验报告类文献,认为肺癌病机要素以实性居 多,占58. 33%,主要包括痰浊 ( 占18. 15%) ,火 热 ( 占 10. 98%) 、血瘀 ( 占 10. 85%) 、水湿 ( 占 7. 49%) 、气滞 ( 占 6. 33%) 、热毒 ( 占 3. 94%) 、 寒邪 ( 占 0. 26%) 、风邪 ( 占 0. 20%) 、气逆 ( 占 0. 13%) 。陈涛等 [14 ] 收集整理了中国生物医学文献 光盘数据库以及中国期刊全文数据库 1994 年至 2005 年中医药治疗肺癌的相关文献,筛选其中符 合中国抗癌协会颁布的肺癌诊断标准的 68 篇文献, 包含肺癌病例 6320 例,整理结果显示,其中医证 候以气阴两虚证和阴虚内热证多见,共占病例数的 42. 85%,而实证所占比例少,仅气滞血瘀证 ( 占 13. 26%) 与痰热壅肺证 ( 占 3. 18%) 两型,痰湿 证未 单 列,而 是 与 脾 虚 证 组 成 复 合 证 候,占 14. 57%。吴建春等 [15 ] 对 1994 年至 2010 年公开发 表的有关肺癌中医辨证治疗的临床文献进行整理, 最终满足条件的文献共 35 篇,总计病例 1917 例。 按每种证型出现的频次进行降序排列,可见最常见 的 6 种证型依次为气阴两虚、阴虚内热、脾虚痰 湿、气滞血瘀、气虚、痰湿蕴肺,其中实证 16 种, 564 例; 虚证 11 种,800 例; 虚实夹杂 11 种,535 例。实证包括气滞血瘀 ( 占 10. 4%) 、痰湿蕴肺 ( 占 7. 6%) 、痰热壅肺 ( 占 6. 6%) 、痰瘀互结 ( 占 4. 8%) 等,以气滞血瘀最为常见。 分析以上研究资料述及的水湿、热毒、痰热、 痰湿、气滞血瘀证候,我们认为,还有进一步细化 到水、湿、热、毒、痰、热、湿、气滞、血瘀层级 的必要。此外,缺乏对于肺癌实证证候分类的规范 以及研究方法的差异,造成了各研究者研究结论的 分歧。梳理各家分歧,确定证候评价和诊断规范是 相关研究取得进展的前提。

1. 4 实证各证型间的关系 对肺癌实证各证型关系的研究目的多是为了探 究实性证素的相关性,但目前其研究结果也并不一 致。如孟晓等 [16 ] 通过临床调查发现,二证相兼证 型占 33. 0%,实性证素排序为痰湿 + 热毒证、痰 湿 + 邪毒证最多 ( 均占 21. 9%) ,气滞 + 血瘀证其 次 ( 占 6. 3%) ; 三证相兼证型占 28. 9%,实证病 素依次为痰湿热毒邪毒型 ( 占 10. 7%) 、气滞血瘀 邪毒型 ( 占 7. 1%) 。胡小梅等 [17 ] 调查 282 例非小 细胞肺癌患者证候分布情况,结果两证相兼证型 133 例 ( 占 47. 16%) ,其中痰湿 + 血瘀 15 例 ( 占 5. 32%) 、气滞 + 血瘀 10 例 ( 占 3. 55%) ; 三证及 以上的复证 62 例 ( 占 21. 99%) ,其中气虚 + 痰 湿 + 血瘀 23 例 ( 占 8. 16%) 、气虚 + 气滞 + 血瘀 11 例 ( 占 3. 90%) 、气阴两虚 + 痰湿 + 血瘀 2 例 ( 占 0. 71%) 、气血两虚 + 痰湿 + 血瘀 1 例 ( 占 0. 35%) 、血虚 + 阴虚 + 气滞 + 血虚 1 例 ( 占 0. 35%) 。总体来看以气虚证兼夹各种实证最多, 而实性证素复合情况以血瘀 + 痰、湿,血瘀 + 气滞多见。杨丹 [18 ] 通过临床观察 152 例肺癌患者发现, 患者中单一证型共 48 例 ( 占 31. 6%) ; 两证相兼 型共 51 例 ( 占 33. 6%) ,其中实证要素痰瘀互结 10 例 ( 占 19. 6%) 、湿热血瘀证 5 例 ( 占 9. 8%) 、 痰热夹湿热型 5 例 ( 占 9. 8%) 、气滞痰阻型 1 例 ( 占 2. 1%) 、痰热血瘀型 1 例 ( 占 2. 1%) 、血瘀 火旺型 1 例 ( 占 2. 1%) ; 三证相兼型共 30 例 ( 占 19. 7%) ,其中实证要素痰热血瘀兼夹湿热型 4 例 ( 占 13. 3%) 、气滞痰瘀互阻型 2 例 ( 占 6. 7%) 。 韩燕等 [19 ] 采用文献研究肺癌证型,结果显示,实 性证素多为单因素 ( 占 42. 9%) 、双因素组合 ( 占 44. 3%) 、三因素组合 ( 占 11. 8%) ,四因素组合 病例数较少,在双因素组合类型中,气滞 + 血瘀、 热 + 毒、痰 + 血瘀、痰湿 + 血瘀出现频率较高。 以上研究结果不完全一样,这与样本的局限 性、统计方式不一、辨证标准不同、肺癌不同分期 等因素有关,但大致可以推测出气滞、血瘀、痰、 湿、热、毒是常同时互现的组合,但个中比例及关 系还有待进一步明晰。

1. 5 实证患者的预后

肺癌患者实性证素及相关预后的研究对于治疗 的指导有现实意义。王芬 [20 ] 研究发现,在所有晚 期非小细胞肺癌患者证型分类中实证以血瘀证及痰 证为主,在卡氏评分 20 ~ 40 分的 200 例患者中实 证证型共 100 例,痰证占 17. 58% ( 32 例) ,血瘀 证占 17. 03% ( 31 例) ,寒湿证占 14. 18% ( 27 例) ,气滞证占 4. 95% ( 9 例) ,随着卡氏评分的 降低,痰和血瘀逐渐成为主要实性证素。唐文秀 等 [21 ] 对 391 例晚期原发性肺癌辨证分型与疗效的 关系进行研究,其中 51 例痰湿瘀阻型患者通过西 医化疗与中医治疗后有效率为 7. 84%,明显恶化 率为 64. 71%,一年生存率为 37. 93%,二年生存 率为 10. 42%,三年生存率为 3. 30%,提示预后不 佳。上述研究提示,晚期肺癌实性证素以血瘀和痰 湿为主,且预后不佳。李丛煌 [22 ] 的临床调查显示, 肺癌各中医实证证型按中位生存期长短排列依次为 血瘀型、痰湿型、痰湿瘀阻型。此外,席静 [23 ] 采 用癌症患者生命质量测定量表 QLQ- C30 描述患者 的认知功能、情绪功能、躯体功能、角色功能和社 会功能 5 个功能维度,发现不同证型对肺癌患者各 功能维度的总体影响其差异并无统计学意义。 以上研究结果提示,存在血瘀、痰、湿证素患 者的生存质量可能不佳,血瘀与痰、湿同时出现预 后最差。

2 肺癌实证临床分布特点

2. 1 与 TNM 分期的相关性 徐建林 [24 ] 研究了 110 例肺癌患者的证候分布 特点,发现实证证候在 TNM 分期的Ⅰ期、Ⅲ期患 者中以痰湿证多见,Ⅳ期患者则以气滞血瘀多见。 谢长生等 [25 ] 对 561 例肺癌患者中医证型与 TNM 分 期的相关性进行分析,结果发现,Ⅰ期患者以痰浊 壅肺证多见,Ⅱ期以热毒蕴肺证多见,Ⅲ期、Ⅳ期 以气阴两虚的虚证多见。顾梦飚 [26 ] 通过对 480 例 肺癌患者的调查发现,Ⅱ期肺癌以痰瘀为主,正虚 程度多不重; Ⅲ期和Ⅳ期正虚和痰瘀并重。 综合以上资料,肺癌患者的实证证候以痰、 湿、血瘀、气滞、热毒证为主,临床分期对实证证 候的分布有一定影响。

2. 2 与病理分型的相关性 胡小梅等 [27 ] 探讨 282 例中晚期非小细胞肺癌 患者病例分类与中医证候分布的规律,结果发现, 在腺癌、鳞癌中出现较多的实证证型有: 血瘀,分 别为 80 例 ( 占 25. 32%) 和 54 例 ( 占 22. 41%) ; 痰湿,分别为 43 例 ( 占 13. 61%) 和 35 例 ( 占 14. 52%) ,血瘀和痰湿出现的频率在鳞癌和腺癌 患者之间无明显差异。冯月娟等 [28 ] 分析 112 例肺 癌患者中医证型与病理分型的相关性,发现鳞癌以 痰湿蕴肺证多见,腺癌以阴虚毒热证多见,小细胞 肺癌以气滞血瘀证多见,肺泡细胞癌以痰湿蕴肺证 与气滞血瘀证多见。施志明 [29 ] 对 368 例肺癌患者 的调查结果显示,细胞类型与中医证型分布无显著 相关性。 以上各研究结果存在差异,故目前肺癌实证与 病理分型的相关性尚无定论,我们认为,这可能与 研究者采用的中医辨证分型、样本选择标准的差异 和患者治疗状态以及研究方法的不一致有关。

2. 3 与肿瘤标志物的相关性 晏雪生等 [30 ] 对比了 32 例原发性肺癌患者 ( 中 医不同证候) 和30 例正常人血清中12 项肿瘤标志 物的水平,发现气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、热毒炽 盛型 CEA、CA19- 9 和 CA242 的浓度明显高于气阴 两虚型,但热毒炽盛型、气血瘀滞型、痰湿蕴肺型 间差异无统计学意义; 气血瘀滞型、痰湿蕴肺型、 气阴两虚型 CA125 的浓度明显高于热毒炽盛型。 说明 CEA、CA19- 9、CA242 的浓度与气血瘀滞型、 痰湿蕴肺型、热毒炽盛型相关性强,但这三个证型 之间没有差异性; 热毒炽盛型的 CA125 浓度则较其他证型低。房才龙等 [31 ] 检测了 56 例肺癌患者外 周血 CEA 的水平,结果显示,气滞血瘀型患者的 CEA 值最高。 以上研究结果均提示,CEA 与气滞血瘀证型 相关性强,但与其他证型相关性的研究结果却不一 致,值得我们进一步探究。

2. 4 与影像学指标的相关性 田锦林等 [32 ] 采用螺旋 CT 对中央型肺癌的临床 分期进行研究并判断其诊断价值,结果发现,螺旋 CT 表现为阻塞性肺炎的患者,其痰浊壅肺证的比 例明显多于其他证型。河文峰等 [33 ] 采用螺旋 CT 观 察肺癌表现与中医证候分型的相关性,显示肺癌侵 犯气管、伴恶性胸水的患者其中医辨证分型均以气 虚痰湿型最多见,其次为气阴两虚型、气滞血瘀 型,据此认为螺旋CT 表现与中医证候分型之间存在 着一定相关性,可作为临床辨证论治的一种依据。 上两项研究结果表明,肺癌实证证型与螺旋 CT 的影像之间有相关性,特别是与痰湿证型的相 关性最大,但这一结论还有待证实。

2. 5 西医治疗手段对实证证候的影响 孙叙敏 [34 ] 总结了 50 例中晚期原发性非小细胞 肺癌化疗前后中医证候的演变规律,结果发现,气 滞血瘀型患者在化疗前占 16%,化疗后占 20%, 其构成比升高。李本达 [35 ] 对 100 例中晚期原发性 非小细胞肺癌患者进行了相同的调查,显示气滞血 瘀型患者在化疗后呈增加趋势,由化疗前的 14% 增至 17%,同时血瘀证患者化疗后的比例亦有增 加。孙韬 [36 ] 通过对 30 例原发小细胞肺癌患者的研 究发现,化疗前中医证候以实证为主,且实证以痰 证 ( 包括痰热和痰湿) 为主,占 70%,血瘀证占 13. 3%; 化 疗 后 痰 证 明 显 减 轻 ( 减 少 率 为 36. 7%) ,血瘀证明显加重 ( 增加率为 50%) ,说 明化疗可以减少痰湿证,增加血瘀证。左明焕 等 [8 ] 研究了 60 例非小细胞肺癌患者手术前后的中 医证候特征,结果发现,手术后较手术前Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ期 患 者 痰 证 分 别 减 少 了 75. 0%、66. 7% 和 57. 1%,血瘀证分别减少了 33. 3%、10. 0% 和 20. 8%; 手术前与手术后各期患者痰证比较差异均 有显著性。孙韬等 [37 ] 采用前瞻性研究观察了 54 例 非小细胞肺癌患者氩氦刀治疗前后中医证候的变 化,发现治疗后 2 周较治疗前痰证、虚证明显减 少,血瘀证无明显差异; 术后仍存在痰湿、血瘀、 气虚证候,说明常规手术及氩氦刀冷冻治疗是消除 或缓解患者中医证候的有效方法之一。王蒙 [38 ] 分 析 92 例接受靶向治疗的肺癌患者的中医证候,在 单证证型分布中出现频次最多的实证是血瘀证 ( 占 48. 91%) ,其次是痰湿证 ( 占 33. 7%) ,再次 是气滞证 ( 占 21. 74%) 、痰热证 ( 占 15. 30%) 。 屠洪斌等 [39 ] 观察了 181 例肺癌靶向治疗患者,治 疗后经中医辨证共得出 21 种证型,除肺阴虚证 ( 占 45. 30%) 为多见外,实证证候类型中瘀阻肺 络证 ( 占 14. 36%) 为最多。以上两个研究表明, 靶向治疗后的实性证素主要有血瘀,但对其原因研 究者都没有进一步分析。

3 实证研究存在的问题

肺癌实证相关研究中存在的问题集中表现于诊 断标准。在研究中,有研究者参照国家标准、业内 指南、教科书标准,有研究者按照名家经验或个人 临床心得自行拟定标准,也有将前两者结合而自拟 标准者。但就算是一些公认度较高的实证标准,相 互之间也有差异,以气滞血瘀证为例,在 《中医 临床诊疗术语·证候部分》 [40 ] 、 《中药新药临床研 究指导原则 ( 试行) 》 [41 ] 以及 《中医诊断学》 [42 ] 中 的标准共同述及了胀痛、刺痛、舌紫暗、瘀斑、脉 弦、涩等症状,但 《中药新药临床研究指导原则 ( 试行) 》还提到大便干结、痰血 , 《中医诊断学》 另提到了情志抑郁、狂躁、肌肤甲错、脉结代等。 诊断标准的不一致会造成辨证的不同,导致研究结 论没有可比性,不利于学术研究的进步和研究成果 的认可和推广。 制定业内公认的诊断标准是一切关于肺癌实证 研究的基石。刘永衡 [43 ] 运用统计比较法选定证素 相关症状、使用条件概率换算方法建立相关因素赋 分表、应用聚类分析方法制定程度分级标准,对肺 癌血瘀证进行诊断并对之进行分级定量,我们认为 这一方法值得借鉴,其所采用的方法科学,所得结 论简单明确、易于应用。然而此类研究需要大量样 本的积累,要将各家经验及研究成果融汇,需要研 究者分工协作才能完成,是一个有前景但却浩大、 艰难的研究过程。

参考文献

[ 1] 崔慧娟, 张培宇 . 张代钊教授治疗肺癌经验[ J] . 中日 友好医院学报, 2011, 25( 1) : 57- 58.
[ 2]刘苓霜. 刘嘉湘辨治肺癌经验[J] . 中医文献杂志, 2006, 24( 2) : 38- 40.
[ 3] 何立丽. 孙桂芝治疗肺癌经验[J] . 北京中医药, 2009, 28( 4) : 263- 264.

【作者】 陈恂; 张培彤;
Tag标签: 肺癌(45)

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