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治恶性腹腔积液的中医药处理原则

来源:中医中药秘方网 作者:www.21nx.com 发布时间:2016-05-11
“健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯,耳熟能详,“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知,但就临床看来,在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视,绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀,见水利水”的路子,取效一时,但毕竟未能更进一步改善患者状况。这其中有病人急于解决痛苦的需求,但也有医生对于此理认识之不明,值得注意。
 
恶性肿瘤引起的腹腔积液称之为恶性腹腔积液。恶性腹腔积液是肿瘤晚期的严重并发症之一,严重影响病人的生存质量。腹水在中医称之为臌胀、单腹胀等,虽有近似于恶性腹腔积液的“血鼓”的提法,但并没有真正意义上的恶性腹水的诊断标准,治法也混杂于现代医学所说的肝硬化腹水、血吸虫病腹水等之中。笔者拟从肿瘤临床的角度梳理古代及近现代中医的医话、医案,并结合自己的临床观察与思考,试图初步建立恶性腹水的中医药处理原则,并提出未来研究的方向,望同道批评指正。
 
从《黄帝内经》看臌胀之病机
 
《黄帝内经》中与臌胀病机相关的条文约略分为脾胃和肾两类。与脾胃相关的条文如:《经脉篇》曰:“足太阴虚则臌胀。胃中寒则胀满。”《五脏生成篇》曰:“腹满胀,支膈胁,下厥上冒,过在足太阴、阳明。”《六元正纪大论》曰:“太阴所至为中满,霍乱吐下。太阴所至为重,肿。土郁之发,民病心腹胀,肿身重。”《经脉篇》曰:“胃病则大腹水肿。”《至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。” 与肾和下焦相关的条文如:《水热穴论》帝曰:“少阴何以主肾?肾何以主水?岐伯曰:肾者,至阴也,至阴者,盛水也。肺者,太阴也,少阴者,冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也。帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。故水病下为肿、大腹,上为喘呼不得卧者,标本俱病。”《五癃津液别篇》曰:“阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。”
 
以经义分析,臌胀之基本病理变化总属脾、肾受损,气、水停滞腹中。病变脏器首在中焦脾胃,久则及肾。因脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚;病延日久,累及于肾,肾关开阖不利,水湿不化,则胀满愈甚。病理因素不外乎气滞、水湿,水液停蓄不去,腹部日益胀大成臌。气、水两者既各有侧重,又常相互为因,错杂同病。
 
“塞因塞用”乃正治,健脾补肾各有法
 
“塞因塞用”,前一“塞”指补益治则,后一“塞”指虚性闭塞不通的现象。所谓“塞因塞用”,就是用补益方药治疗虚性闭塞不通的病证,出自《黄帝内经·至真要大论》。历来医家多以此作为臌胀治疗的王道之法,并承袭《黄帝内经》的观点,以健脾、补肾作为两大门径。
 
健脾运湿,益气消胀
 
朱丹溪《丹溪心法》:“臌胀又名单鼓,宜大补中气行湿,此乃脾虚之甚,必须远音乐,断浓味,大剂人参、白术,佐以陈皮、茯苓、苍术之类。有血虚者,用四物汤行血药。”朱丹溪列举了自己以健脾益气之法治疗臌胀的经验后指出:“或曰:气无补法,何子补气而获安,果有说以通之乎?予曰:气无补法,世俗之言也。以气之为病,痞闷壅塞似难于补,恐增病势。不思正气虚者不能营运,邪滞所着而不出,所以为病。经曰:壮者气行则愈,怯者着而成病。苟或气怯不用补法,气何由行?”
 
喻嘉言《寓意草》:“若只单单腹肿,则为难治……单腹肿,则中州之地,久窒其四运之轴,而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰微所致……且古方原载肿病五不治,唇黑伤肝,缺盆平伤心,脐出伤脾,背平伤肺,足底平满伤肾,此五者不可治矣……惟理脾一法,虽五脏见不治之证,而能治者尚多。”喻氏在《医门法律·胀病论》中列治臌胀方八首,考之皆以健脾培元、运脾和胃为本。
 
补肾填精,阴阳不同
 
王冰对“塞因塞用”注解中说:“假如下气虚乏,中焦气壅,胠胁满甚,食已转增,粗工之见,无能断也,欲散满则恐虚其下,补下则满甚于中,散气则下焦转虚,补虚则中满滋甚,医病参议,言意皆同,不救其虚,且攻其满,药入则减,药过依然,故中满下虚,其病常在,乃不知疏启其中,峻补于下,少服则资壅,多服则通宣。由是而疗,中满自除,下虚斯实,此则“塞因塞用”者也。”此段重点乃为填补下焦肾气,从而启动中焦运化之力,说理深邃。后世医家如张景岳之《类经》《冯氏锦囊秘录内经纂要》李中梓《内经知要》等注解“塞因塞用”时皆原文从之。
 
赵献可在《医贯》中写道:“至于补肾以治肿,其说难明。盖禹之治水,行其所无事也。若一事疏凿,则失之矣。今人之治肾水者,牵牛大戟,粗工之小智,正禹之所恶也。间有用五苓五皮者,以为中正。亦转利转虚,肾气愈衰而愈不能推送矣,故须用补肾。经曰:肾开窍于二阴,肾气化则二阴通,二阴闭则胃填胀,故曰肾者胃之关。关门不利,故水聚而从其类也。又曰:肾主下焦……是故肾虚者,下焦之火虚也……惟张仲景制金匮肾气丸,补而不滞,通而不泄,诚治肿之神方。国朝薛立斋先生,屡用屡效,详载之医案中。余根据其案,亲试之甚效。故敢详着焉,世有患此者,幸毋诞之乎。”
 
张景岳则言:“第凡病肿胀者,最多虚证,若在中年之后,及素多劳伤,或大便溏滑,或脉息弦虚,或声色憔悴,或因病后,或因攻击太过,而反致胀满等证,则皆虚损之易见者也。诸如此类,使非培补元气,速救根本,则轻者必重,重者必危矣。”
 
上例以金匮肾气丸补阳以运通为主,赵献可又进一步发挥以养阴为主的治法。《医贯》云:“又有一等纯是阴虚者,其证腹大脐肿腰痛,两足先肿,小水短涩,喘嗽有痰不得卧,甚至头面皆肿,或面赤口渴,但其人饮食知味,大便反燥,医见形肿气喘水证标本之疾,杂用利水之药而益甚。殊不知阴虚,三焦之火旺,与冲脉之属火者,同逆而上,由是水从火溢,上积于肺而嗽,甚则为喘呼不能卧,散聚于阴络而为跗肿,随五脏之虚者,入而聚之,为五脏之胀,皆相火泛滥其水而生病也。以六味地黄加门冬五味大剂服之。余亲试有验,故录。”
 
健脾补肾不偏废,脉诊于中鉴玄机
 
同为补法,可以健脾,可以补肾,孰者为重?何以别之?张景岳提出:“若虚在脾肺者,宜四君子汤、归脾汤之类主之。若脾虚兼寒者,宜理中汤、温胃饮、五君子煎。若脾虚兼痰者,宜六君子煎。若肾虚兼痰者,宜金水六君煎。若虚在肝肾者,宜六味地黄汤。若肾虚兼寒者,宜理阴煎,或八味地黄丸,甚者加减《金匮》肾气汤主之。”显然,景岳也是补脾与补肾并重的。
 
孙一奎《赤水玄珠》中言:“历考三书,可见小便之不利,由下焦元气虚寒……若非温补下元,则小便何能独利……故治胀满者,先宜温补下元,使火气盛而温气蒸发,胃中温暖,谷食易化,则满可宽矣。夫清气既升,则浊气自降,浊气降则为小便也,小便利,胀有不消乎。语谓地气上为云,天气下为雨,惟此气流行,斯为云为雨也。”立方为壮原汤,由人参、白术、茯苓、补骨脂、桂心、大附子、干姜、砂仁、陈皮等组成。详查其方,虽曰温补下元,于中焦并未偏废,乃附子理中汤加味而成。
 
近人王雨三先生论臌胀治法时肯定了健脾之法的重要性,他说:“水病当以健脾为主,使脾实而气运,则水自行,宜参术为君,视所挟证加减。苟徒用利水药,多致不救。按其所论治水治鼓之法,均以健脾为主,果属扼要之法。盖脾为中土,土实则堤岸巩固,邪水焉能泛滥为害哉?况脾土一健,水湿自能运化,而胀满亦可不治自愈。”同时指出健脾之法的局限性,“虽然,用参术以培土制水,不过对于脾不运化其水湿者而言。至于下元之水火两亏,致膀胱之气化不行而成者,决非参术之健脾者所可疗也。”在补脾与补肾的侧重点上,王雨三强调补肾,他认为,肾虚者不可误补脾,误补则无益而反损,原因是土克水,补脾之药,不利于肾虚之体;但是补肾之药,却可以健脾,因为肾为脾胃之关,而且命火可生脾胃之土。他认为治疗臌胀之法,非温暖其水脏不为功。因此,他主张患水火两亏之症者,必须用附桂八味丸以补其肾与命火,“则不但可以健脾,抑且为利水之圣药。盖肾司二便,肾中之水火足,则二便自利。且肾与膀胱相为表里,肾气一足,则膀胱之气化亦足。”
 
对于脾不运化和下元水火两亏的鉴别之处,王雨三先生颇有独到见解:“然脾不运化与水火两亏,何以别之?曰:必须察其脉理可知。凡右寸关脉较两尺尤虚者,是脾虚之证。若左三部及两尺脉较右寸关尤虚者,即为水火两亏之证也。”
 
防“见胀消胀,见水利水”治疗误区
 
晚期肿瘤形成腹水,多已阴阳俱损,气血两虚,此时专务利水消胀,易耗将竭之真阳,易损将竭之真阴。《丹溪心法·臌胀》:“医又不察虚实,急于作效,病者苦于胀急,喜行利药,以求通快,不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。”喻嘉言《寓意草》云:“凡治胀病,而用耗气散气,泻肺泻膀胱诸药者,杀人之事也。治病之药,贵得其宜,病有气结而不散者,当散其结;甚有除下荡涤,而其气之结仍未遽散者,渐积使然也。今胀病乃气散而不收,更散其气,岂欲直裂其腹乎?收之不能遽收,亦渐积使然,缓缓图成可也。若求快意一朝,如草头诸方,明明立见杀人,若辈全不悔祸,展转以售奸,吾不知其何等肺肠,千劫不能出地狱矣。”言辞之严厉恳切,无以复加。当代名医关幼波先生也认为:“类似舟车丸等逐水之药,虽有驱邪之功,也有伤正之弊,此辈方药,与今人给利尿剂大体相同,孤立运用此类方法,不过扬汤止沸,暂缓其胀而徒伤其正,腹水消后旋即又起,愈攻愈烈。对体实的患者,此法尚可一试,攻水之后进而扶正调理,而正气大虚之人,已如风烛残年,岌岌可危,救恐不及,又安敢伐戕?”临床上,偏于利水而诱发电解质紊乱、肾功能衰竭甚至昏迷者并不鲜见。
 
臌胀形成,多提示病情已届晚期,此前病程已经迁延日久,医者必须在整个完整病程下考虑治疗问题,有长远之心。朱丹溪在《格致余论》中提到他治疗两例臌胀病人,一个用了半年时间,一个用了一年多时间,虽然看起来迂缓,但言:“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求祸耳!知王道者能治此病也。”
 
思考与体悟
 
“健脾补肾”四个字在中医学里司空见惯,耳熟能详,“塞因塞用”作为治疗原则也是人人尽知,但就临床看来,在恶性腹腔积液治疗中并未引起广大临床医生的重视,绝大多数情况下仍在走古代医家批判的“见胀消胀,见水利水”的路子,取效一时,但毕竟未能更进一步改善患者状况。这其中有病人急于解决痛苦的需求,但也有医生对于此理认识之不明,值得注意。
 
笔者所罗列的文献以个案和医论为主,截至目前仍缺乏大样本的病例累计以分析恶性腹腔积液的证候、治疗,即使证型的分析,证据也仍然相当有限。健脾的参术、补肾的熟地究竟与恶性腹水之间的量效关系如何?不同种类的恶性腹腔积液预后差别在中医体系里如何定性?可否依照虚损程度来定量?这些都属未来应当研究解决的问题。(杨晨光)
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