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黄世林从湿热论治过敏性紫癜经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-02-20
黄世林教授从事中西医结合血液病诊治50余 载, 是国家、 军队第一、 二、 三、 四、 五批老中医药专 家学术经验继承工作指导老师, 荣获全军 “国医名 师” 称号。 过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura, HSP)是一种较常见的微血管变态反应性出血性疾 病, 儿童与青年发病率较高, 常出现皮肤紫癜、腹 痛、 关节痛等表现, 严重者可有便血及损害肾脏 [1] 。 多年来, 黄教授在HSP的中西医结合治疗领域积累了 丰富经验, 现总结如下。

病因病机

HSP在中医学中归属于 “紫斑” “肌衄” “葡萄 疫” “瘀症” “血症” 等范畴。 黄教授经过多年临床 经验总结, 认为HSP的发生发展与湿热密切相关。 《诸病源候论》云: “湿病, 由脾胃虚弱, 为水湿所 乘” 。 《黄帝内经》曰: “湿郁为热, 热留不去, 热伤 血” 。 黄教授认为若正气不足, 多种外邪伤及脾胃, 致脾胃运化失司, 湿浊内生, 湿浊蕴久化热, 热灼血 脉, 迫血妄行, 血溢脉外, 则皮肤紫癜, 累及皮肤, 归 于皮肤型; 湿邪凝滞于关节, 重着黏滞, 留而不去, 致经脉不通, 则关节肿胀、 疼痛, 累及关节, 归于关 节型; 湿邪瘀阻于中焦, 则中焦气机不畅, 不通则痛, 胃失和降, 气逆而呕吐, 脾虚湿盛、 肠腑传化失常而泄泻, 甚至湿热灼伤胃肠脉络而便血, 累及腹部, 归 于腹型; 湿热蓄结下焦, 损及肾络, 肾之固摄失常, 精微从肾而出, 则血尿、 蛋白尿、 管型尿, 甚者肾功 能不全, 累及肾脏, 归于肾型。 舌质淡, 或淡红, 或淡 暗; 苔薄白, 或白腻, 或薄黄, 舌边多有齿痕; 脉滑。 黄教授指出, HSP之为病以正气不足、 脾胃虚弱为前 提, 而湿、 热则是该病的致病关键。

治疗经验

黄教授指出, HSP当以健脾利湿、 清热凉血为治 则, 自拟消癜方。 消癜方药用: 藿香10g, 紫苏10g, 姜半 夏20g, 茯苓20g, 连翘10g, 金银花20g, 黄芩10g, 黄芪 30g, 党参20g, 板蓝根20g, 白鲜皮20g, 甘草5g。 方中 藿香、 茯苓以利湿健脾为功, 佐以紫苏、 姜半夏辛温和 中、 运脾燥湿, 共奏健脾利湿之功效, 配以黄芪、 党参 之扶正益气药物, 更助健脾之力; 连翘、 金银花、 板蓝 根清热解毒兼凉血, 配伍白鲜皮清热解毒, 兼以燥湿 祛疹, 加之黄芩清热燥湿兼止血, 共表解毒凉血、 清 营消斑之意; 甘草调和诸药, 以达全方健脾清热之最 大功效。 根据HSP在临床中症状的不同, 黄教授强调 临症施治, 主要分为以下4类分型论治。

1. 皮肤型 皮肤紫癜, 大小不等, 可融合成片或 高出皮肤, 呈出血性丘疹, 多见于下肢及臀部, 常反 复发作, 舌质淡或淡红, 苔薄白或白腻、 或黄, 脉滑; 治疗强调祛湿清热, 重用白鲜皮、 黄芩, 加地肤子、 防 风、 黄柏、 卷柏, 以增清热利湿、 祛风消斑之功效。 治 疗过程中未额外使用止血药, 因黄教授考虑HSP皮肤 出血主因湿浊蕴久化热, 热灼血脉, 迫血妄行而致, 故偏祛湿凉血之法, 使热退血宁 , 紫癜消退。

2. 腹型 腹痛、 呕吐、 腹泻, 甚则便血, 舌淡红 或淡暗, 苔薄白或白腻, 脉滑; 强调健脾利湿, 加用 白术, 伍用姜半夏以健脾和胃、 降逆止呕; 加党参、 黄芪以益气补脾, 固本扶正; 腹痛严重者加白芍可缓 急止痛, 加延胡索、 乌药活血行气止痛; 便血可加地 榆炭凉血止血, 佐以仙鹤草收敛止血。

3. 关节型 膝、 踝、 肘、 腕关节肿胀、 疼痛, 以 膝关节为著, 可呈游走状态并反复发作, 受累关节有 明显的红、 肿、 热、 痛及功能障碍, 关节腔内可有少 量积液, 舌质淡或淡红、 淡暗, 苔薄白或白腻、 或黄, 舌边多有齿痕, 脉滑; 治疗上强调活血通络、 除湿止 痛, 加牛膝、 羌活、 豨莶草、 伸筋草等。

4. 肾型 可有不同程度的蛋白尿、 血尿、 管型 尿, 严重者可导致肾小球肾炎, 出现少尿、 浮肿、 高血 压, 甚至肾功能衰竭; 舌质淡红或红, 苔薄白或黄腻, 舌边多有齿痕, 脉滑; 强调清热利湿、 健脾益肾, 消癜 方基础上用补骨脂、 鹿角霜及六味地黄丸加减补肾 益精, 重用黄芪、 党参等补气固本之良药兼以扶正益 气; 血尿者, 予白茅根、 炒槐花、 仙鹤草等凉血止血。 治疗过程中, 黄世林教授常用维生素C丸、 芦丁 片口服改善血管通透性; 予葡萄糖酸钙口服液、 氯雷 他定片等口服抗过敏; 合并上呼吸道感染时, 予阿奇 霉素、 青霉素抗感染。

验案举隅

患者某, 男, 15岁, 2016年3月4日就诊。 主诉: 双 下肢皮肤紫癜伴关节疼痛3d。 入院前1周因受凉后 感冒, 3d前双下肢皮肤出现紫癜, 并伴关节疼痛来 诊。 查体: 双下肢皮肤紫癜密集、 对称分布, 部分融 合成片, 略突出皮表, 压之不褪色, 四肢关节疼痛, 无红肿、 变形, 无压痛, 舌质红、 苔薄黄, 脉滑。 血常 规示白细胞6.75×10 9 /L, 中性粒细胞占53.4%, 血红 蛋白120g/L, 血小板315×10 9 /L; 尿常规示潜血2+, 红细胞88.0个/HP; 肝肾功能, 凝血象, 免疫球蛋白, 补体C3、 C4均正常。 诊断: HSP, 混合型 (皮肤型、 关 节型、 肾型) ; 脾虚性紫癜(湿热内蕴) 。 治以健脾利 湿, 清热凉血, 活血通络。 方用: 藿香15g, 紫苏20g, 黄芪40g, 黄芩15g, 党参25g, 茯苓15g, 生地黄10g, 白 鲜皮30g, 地肤子20g, 金银花15g, 姜半夏20g, 丹参 20g, 补骨脂20g, 白茅根25g, 仙鹤草10g, 牛膝20g。 水煎200mL, 早晚分服。 同时予氯雷他定口服抗过敏 治疗。 7剂后, 患者双下肢皮肤紫癜变暗、 陈旧, 有少 量新发, 关节疼痛明显好转; 10剂后, 关节疼痛消失; 14剂后, 皮肤紫癜未再新发, 复查尿常规示潜血1+, 红细胞35.0个/HP, 前方去地肤子、 金银花, 补骨脂 增量至30g, 加鹿角霜20g。 再14剂后, 患者尿常规正 常。 此后继续服用消癜方加减, 门诊随诊6个月病情 无反复。

结语

中医学者目前多从 “风毒” 入手辨证论治HSP [2-3] , 黄教授中西医结合治疗该病经验丰富, 他认为, “湿” “热” 是疾病的致病因素, 以健脾利湿、 清热凉 血为治则, 拟消癜方, 从湿从热、 临症施治, 选方用药 精炼恰当, 疗效明显。

来源:中华中医药杂志 作者:车颖 单新军 陈楠楠 黄世林

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