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风湿免疫相关性皮损病因病机治法方药

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-03-14
风湿免疫相关性皮损复杂多样,临床中以各型红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等的皮肤损害多见。皮损不仅是疾病的临床表现,也是疾病轻重程度的反映。中医辨证多从邪正盛衰、气滞血瘀、经络阻塞、脏腑失和等方面论治。现代医学则多从变态反应、免疫攻击等方面阐述其发病机理。
 
病因病机
 
国医大师卢芳教授认为免疫相关性皮肤损害病位在肌肤腠理,基本病机为荣卫不和,皮肉枯腐。《素问·生气通天论》言:“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”。卫气实则为阳热,阳热则郁火腐肉、生疮起痈、又易耗气伤津,在外则表现为皮损的红肿热痛;卫气虚则腠理冷,津液为之凝滞。荣卫不和,虽有虚实之分,然临床疾病总是虚实夹杂,无法截然分开。荣气实则血热,血热则易妄行;妄行则易留瘀;荣气虚则皮肉不荣,肉枯则为实。外候则有皮温冰冷,但色泽紫暗。然此为皮肉辨证,又需结合脏腑虚实加以辨证,这既是中医注重整体的要求,也是精准辨证的保证。总之,风湿免疫相关性皮损以虚实夹杂为主,纯虚者少,纯实者亦不多。虚者荣卫不足,凝痰留瘀。实者荣卫气实则炼痰滞血,皮肉不荣。虚实为主要矛盾,瘀血、痰浊为病理产物。皮损多形多样。历代医家及近现代医家有将此荣卫虚实理解为火毒热邪、阳虚寒凝者,但执简易繁,是即虚实二字。
 
治法方药
 
“同病异治”是中医的一大特色,作为现代中医,既要跳出现代医学疾病诊断的圈子,不能被其禁锢,又要尊重和应用现代医学的优势,为我所用,也要分清中西医之间的区别,论疾病不惟疾病论,辨证论治是我们中医的法宝,异病同治有其深厚的学术根基。国医大师卢芳教授自拟抑免汤凉血生津,化瘀散结,解毒除湿通络,针对免疫相关性皮损药物与病机匹配,方与证契合,丝丝入扣。
 
荣卫气盛则用地黄、连翘清荣卫之气,且连翘能透热转气,散结消肿,地黄能清热养阴,二药清有余之热,补不足之阴,两君药虽曰清,亦能补,契合免疫相关性皮损的虚实病机。丹皮、赤芍凉血散瘀,凉血则血不瘀,瘀去则无郁热。土大黄凉血止血,虎杖活血祛瘀,清热利湿,一收一散,血水同治,二药兼能泄下,可使邪气从下而走。黄芩,既入气分,亦入血分,气血两清。土黄芪苦寒,祛湿利水,使湿邪从下窍而走。此方总体以清热为主,辅以徐长卿辛温,祛湿通络,使清热不凉遏,清而能通。最终使免疫相关性皮损的热清、阴足、结散、络通,而皮损得愈。
 
随证加减:卢芳教授很重视引经药的应用,曾用大剂量川芎治疗三叉神经痛,取得了良好疗效,因此,病位在头面时,加川芎引经,直达病所,直捣窠臼,亦可加用蔓荆子;病在上肢者加桑枝,有寒者用桂枝;病在下肢加川牛膝,湿热重者加黄柏、苍术,亦是二妙散之旨。肺主皮毛,皮损表浅,加宣肺、肃肺之品,小剂量麻黄尤为适宜;脾主肌肉,与胃相表里,皮损深凹,在肉者加白芷、葛根;损疮日久不愈,可酌加黄芪,生肌。对于白塞氏溃疡,病在眼加青葙子清肝明目,女贞子养肝明目,病在舌尖多属心,莲子心、淡竹叶引之,舌边者属肝,龙胆草引之。在随证加减中大法以八纲辨证为主,引经药的应用是其重要的特色。
 
病案举隅
 
包某,女58岁,黑龙江省哈尔滨市人,2017年6月3日初诊,主诉系统性红斑狼疮伴持续蛋白尿半年。该患者于2016年12月在哈尔滨某医院诊断为系统性红斑狼疮,合理服用激素和吗替麦考酚酯,基本病情稳定,激素醋酸泼尼松片减至每日15毫克,吗替麦考酚酯每日2克,脸部红斑明显,色红,尿蛋白(++),血压165/95毫米汞柱,迫于对激素副作用的恐惧,遂来就诊。刻诊脸部蝶形红斑,尿蛋白(++),心烦,乏力,纳差 ,大便黏,小便色黄,舌质红,苔薄黄,脉弦数。既往有胆囊炎手术史,无食物及药物过敏史。
 
诊断:阴阳毒气血实热证(系统性红斑狼疮)。
 
治则:清热凉血散瘀、解毒除湿。
 
自拟抑免汤加减:生地25克,连翘20克,丹皮15克,赤芍15克,土大黄10克,虎杖20克,黄芩10克,徐长卿25克,凌霄花10克,炒白术20克。14服。水煎服。每日1服,早晚分次温服。
 
2017年6月17日复诊:脸部红斑明显好转,尿蛋白(+),血压150/90毫米汞柱,舌红减轻,苔白泛黄,效不更方,原方加钩藤15克。14服。水煎服。
 
2017年7月1日三诊:脸部红斑基本消失,尿蛋白(±)。病情基本稳定,激素维持每日10毫克,本方7服为水丸,每次9克,每日口服3次。以巩固疗效。
 
中医学认为人体是以五脏为中心的整体,阴阳动态平衡,病机纯虚纯实者少,抑免汤清热养阴,活血散瘀,除湿通络,使热得清,阴得补,瘀血散,痰湿除,经络通,清热但不凉遏,圆机活法,正符合免疫相关性皮损的虚实病机。临床疗效显著。此例患者病情虽稳定,但脸部红斑经久未消,尿蛋白持续不佳,此即疮毒内陷脾肾,三焦气化不利,肾气清浊不别,精微外泄。抑免汤愈损痊疮,使邪气去,三焦化气,肾气清浊自分,精微得固,尿蛋白检查明显好转,此实为治疗狼疮性肾病的又一大法。(王波)
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