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皮肌炎脏腑辨证及传变规律初探

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-04-02
皮肌炎是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免 疫性结缔组织病 [1 ] 。患者临床表现为皮肤损伤、 骨骼肌无力,并累及全身脏器 [2 -3 ] ; 血清肌酶明显 增高; 病位对称性分布,病情进行性加剧,各年龄 均可发病 [4 ] ,5 年死亡率接近 50% [5 ] 。皮肌炎肌 肉病理特征为束周肌纤维萎缩,肌束膜和血管周围 淋巴细胞浸润 [6 ] 。西医治疗临床用药以皮质类固 醇激素与免疫抑制剂为主,毒副作用大。皮肌炎可 归为中医学 “阳毒发斑” “痹证” “痿证”范畴, 辨证论治该病有优势 [7 ] ,因此,本文从五脏论治 探索皮肌炎的证候与传变规律,为中医临床诊治提 供依据。

1 病因病机

皮肌炎的病因病机包括内因、外因和不内外 因。内因为情志内伤,脾主四肢,在情志与忧思对 应 ,《灵枢经》云 : “脾愁忧而不解则伤意,意伤 则悦乱,四肢不举” ,说明皮肌炎发病与脾关系密 切。此外,无谓的妄念,对体内元气的消耗较大。 《素问·痿论》曰 : “思想无穷,所愿不得,意淫 于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白 淫” [8 ] 。外因为风、寒、暑、湿、燥、热六邪,六 淫之邪侵袭人体,使经络闭阻,气血运行不畅,不 通则痛发为痹证,或气血运行不通,肢体失却濡养 而发为痿证,其中外感病因多以 “风、寒、湿” 三邪为主。阳气不足为疾病发生的内在基础,外感 六邪为发病之标 [9 ] 。不内外因包括痰浊瘀血、跌 仆损伤及饮食不调,这三者皆可致气血不足、运行 不通而影响皮肤与肌肉的功能,导致皮肌炎发生。

2 脏腑辨证

2. 1 病例收集

检索中国期刊全文数据库 1986—2015 年发表 的皮肌炎中医证候相关文献,以皮肌炎、肌炎、中 医、辨证、证候、证型、中药、中草药、中成药、 中西医结合作为关键词。皮肌炎诊断符合国内相关 临床诊断标准与指南,且无肺脏、心脏等并发症。 有明确中医辨证分型,且有病例报告。对纳入病例 的中医证候进行归类,运用 SPSS 16. 0 统计软件 中的描述性统计,计算各证候出现的例数及所占百 分比。

2. 2 证候类型

纳入皮肌炎病例 1249 例,以脏腑辨证为原则, 归纳为 10 种证候。 肝: 1) 肝阴虚 ( 55 例,4. 40%) : 表现为头 晕耳鸣、两目干涩、视力减退、两颧潮红、口燥咽 干、肌痛隐隐、肌肤干涩、舌红少苔、脉细数或虚 数。治宜滋阴养肝。方剂: 虎潜丸、芍药甘草汤、 一贯煎。2) 肝旺克脾 ( 11 例,0. 88%) : 表现为 面色潮红或萎黄、胸闷腹胀、心烦易怒、口干口 苦、目赤、大便时干时稀、舌淡苔薄白腻、脉弦细 或缓。治宜健脾疏肝。方剂: 逍遥散加减、清肝饮 合二至丸加减。

心: 1) 热毒炽盛 ( 287 例,22. 98%) : 表现 为烦躁、壮热口渴、皮疹鲜红而肿、肌痛较甚、小便溲赤、大便干结,严重者可见神昏等症,舌红苔 黄、脉数。治宜清热解毒。方剂: 犀角地黄汤、清 营汤、黄连解毒汤、清营化斑汤、清温败毒饮、四 妙勇安汤、甘露消毒丹。2) 瘀血阻络 ( 142 例, 11. 37%) : 表现为皮肤红斑色淡或呈暗紫色、肌肉 关节麻木刺痛、固定不移、按之加剧、舌暗或有瘀 点、脉沉涩。治宜活血化瘀。方剂: 当归六黄汤、 补阳还五汤、鸡鸣散、身痛逐瘀汤、凉血化瘀汤。 脾: 1) 脾气虚 ( 360 例,28. 82%) : 表现为 肌肉软弱无力、久则致痿、舌质淡、苔薄白、脉细 无力。治宜健脾益气。方剂: 四君子汤、参苓白术 散、苓桂术甘汤、补中益气汤、防己黄芪汤、八珍 汤、桂枝人参汤、升阳益胃汤、黄芪桂枝五物汤、 二仙汤、归脾汤、甘麦大枣汤。2) 湿 热 瘀 阻 ( 159 例,12. 73%) : 表现为斑疹隐隐、四肢痿软 无力、身热不扬、口渴不欲饮、便干或溏、舌质 红、苔黄腻或白腻而干、脉濡数或滑数。治宜清热 燥湿。方剂: 当归拈痛汤、升阳益胃汤、达原饮、 益元清热祛湿汤、四妙散、连朴饮。 肺: 1) 肺气虚 ( 64 例,5. 12%) : 表现为胸 闷气急、少气懒言、自汗、皮肤干涩红斑、四肢乏 力、舌淡苔白、脉虚无力。治宜补益肺气。方剂: 沙参麦冬汤加减。2) 肺阴虚 ( 37 例,2. 96%) : 表现为发热、胸闷气急、咳嗽少痰、声音嘶哑、吞 咽困难、不久出现肢体红斑、四肢无力、甚则迅速 瘫痿、舌红少津、脉细数。治宜养阴清肺。方剂: 阳和汤、麻黄汤、蠲痹汤、银翘散、桑菊饮、身痛 逐淤汤、消风散、荆防四物汤、当归四逆汤、乌头 汤、防风通圣散、温经通络汤、升降散。 肾: 1) 肾阴虚 ( 82 例,6. 57%) : 表现为咽 干、潮热盗汗、虚烦不眠、斑疹暗红、肌肉疼痛、 四肢无力、腰膝酸软、舌红少苔、脉细涩。治宜滋 补肾阴。方剂: 增液汤、六味地黄丸、大补阴丸、 地黄饮子、虎潜丸、知柏地黄汤、还少丹、青蒿鳖 甲汤、麦味地黄汤。2) 肾阳虚 ( 52 例,4. 16%) : 表现为精神萎靡、畏寒怕冷、颜面或下肢浮肿、肌 肉痿软不用、站立困难、舌质淡胖大、苔薄白、脉 细弱无力。治宜温补肾阳。方剂: 真武汤、二仙 汤、金匮肾气丸。

在 1249 例皮肌炎患者脏腑辨证中,五脏所占 证候比例由高到低依次为脾、心、肾、肺、肝。10 种证候分布比例由高到低依次为脾气虚、热毒炽 盛、湿热瘀阻、瘀血阻络、肾阴虚、肺气虚、肝阴 虚、肾阳虚、肺阴虚、肝旺克脾。

3 证候传变

中医五脏之间存在生、克、乘、侮关系,本文 以五脏为核心,以各脏在皮肌炎发病及传变过程中 出现的证候特征为基础,探讨皮肌炎证型传变规 律,见图 1。

图 1 皮肌炎证候传变规律

3. 1 先天不足、后天虚损可致肾阴虚 肾为先天之本,肾中精气禀受于父母先天之精 及来源于后天的五脏六腑之精。先天之精与后天之 精相辅相成,互助互用,共同构成肾中精气 。《灵 枢·经脉》曰 : “人始生,先成精,精成而后脑髓 生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而 毛发长” 。肾精所生之髓为骨髓,故肾阴虚易致机 体免疫失衡,在皮肌炎发病中起着始动作用。

3. 2 肝阴虚和心阴虚致脾气虚 肝阴虚则肝阳相对偏亢,肝旺横逆克脾,病程 日久可致脾气虚; 心热毒炽盛易耗损心阴,母病及 子,可引起脾气亏虚。脾主运化,脾气虚则运化失 职,水湿泛滥,肢体可见浮肿; 脾主肌肉四肢,脾 气虚,气血生化不足,皮肤、肌肉失于濡养,日久 可见皮肤萎黄,肌肉痿软 。 《灵枢·天年》曰: “七十岁,脾气虚,皮肤枯” 。脾气虚贯穿皮肌炎 发病的全过程。

3. 3 心阴虚和脾气虚致肺气虚 火克金,心热毒炽盛致心阴耗损,易灼伤肺津 致肺气不足。脾为气血生化之源,脾气不足,母病 及子,易导致肺气虚。心、脾二脏发生病变易致皮 肌炎首先在肺脏出现症状。肺在体合皮,其华在 毛,与皮毛肌肉关系密切; 肺主宣发,宣发卫气以 温分肉、充皮肤、肥腠理; 肺输精于皮毛滋养全身 皮肤肌腠。肺气虚,宣发肃降功能失调,致外邪侵袭而蕴结于皮表,从而出现毛发萎黄、皮肤干涩、 斑疹及肌肉不充等症 [10 ] 。

3. 4 肾阴虚和肝阴虚致心阴虚 肾为先天之本,肾中精气不足,阴损及阳,则 不能温化脾阳,致脾运化功能失常。若脾气不足, 加之饮食不节,恣食膏粱厚味,食物在体内蕴结而 成热毒,燔灼营血; 肝阴虚,气机疏泄功能失常, 气滞血瘀,蕴结化火,二者皆易导致心之热毒炽 盛,热盛则可引起全身或局部肌肉、皮肤的灼热、 疼痛乃至破损、化脓等症,进而导致心阴耗损。热 毒炽盛证为皮肌炎邪正交争最为激烈之时,病情发 展最为迅速。

3. 5 肺气虚和肾阴虚可致肝阴虚 肺气虚久则可致肺阴亏损,金水同源,肺阴不 足,不能下输于肾,易致肾阴亏虚; 肾藏精,肝藏 血,精血同生于先天生殖之精与后天脾胃化生之水 谷精微,肾为肝之母,肾阴亏虚,必然导致肝阴不 足; 情志不遂,亦可导致气郁化火。肝在体合筋, 其华在爪,肝阴虚则筋脉失养,虚风内动,故手足 蠕动。阴不敛阳,肾水亏虚,水不涵木,又容易导 致肝阳上亢。此外,肝阴虚则肝疏泄功能失常,气 机不畅又容易导致气滞血瘀,不能濡养皮肤、肌肉 而致痿。疾病发展后期,病变主要在于四肢肌肉, 当责之于肝、脾、肾 [ 11 ] 。肝阴虚为疾病发展后期 阶段。

综上所述,脏腑辨证是中医辨证理论的核心, 本文通过分析临床病例,以五脏论治,发现脾气虚 贯穿皮肌炎整个病程,其证候具有双脏联合传变 规律。

参考文献

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作者:任北大 赵欣蔡 大勇 张保春
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