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荨麻疹

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慢性荨麻疹中医验案举隅分析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-06-21
杨志敏运用经方以扶正托透法辨治慢性荨麻疹经验

荨麻疹是由于皮肤、 黏膜小血管扩张及渗透性增 加出现的局限性水肿反应, 多以大小不等的风团伴瘙 痒为表现。反复发作≥6 周且每周发作≥2 次, 时多时 少, 时轻时重, 达数月或数年之久者, 称为慢性荨麻 疹 [1-2 ] 。慢性自发性荨麻疹是最常见的类型, 约 80% 的 患者难以找到确切的诱发因素 [3 ] , 因此各种手段未必 能发挥确切效果且并非所有患者均对常规抗过敏治疗 敏感。有研究显示 H1 组胺受体拮抗剂即使用量升级 为常规剂量的 4 倍以上, 仍有近 50% 的患者无法得到 有效的缓解 [4 ] 。 杨志敏是中国中医科学院青年名中医, 师从颜德 馨、 邓铁涛、 张学文、 李可等多位名医大家, 其擅长使用 经方治疗失眠与疑难杂症。杨师以“因势利导” “扶正 托透” 为思路, 先后以当归四逆汤、 桂枝加附子汤、 葛根 汤合理中汤为主方, 治疗病程长达 10 年的慢性荨麻疹 患者颇具效验。笔者有感于此, 故撰文斧正于同道。

1 验案举隅

陈某, 女, 42 岁。初诊日期: 2014 年 3 月 5 日。 患者反复皮肤瘙痒 10 余年, 10 年前产后开始出现 皮肤瘙痒, 专科诊断为荨麻疹, 拟抗组胺药、 外用药、 清 热祛风活血汤剂等中西医药物间断治疗 2 年, 反复发 作, 迁延不愈。后数年间, 患者常因腹痛、 腹泻, 疲倦易 感冒, 颈、 肩、 腰部疼痛, 不寐、 心烦等病症而求诊于内 科、 推拿科门诊。失眠时多服用滋阴重镇安神方药, 外 感时多服用清热化痰方药。上述瘙痒、 腹泻、 易感冒、 疼痛、 不寐等 5 种病症反复发作, 此起彼伏。2011 年 起, 患者服用温补脾肾、 重镇安神的滋补膏方, 腹泻、 腹 痛与疲倦易感冒较前改善明显, 但瘙痒、 不寐等症难以缓解, 现患者经人介绍求诊于杨师。月经及婚育史: 月 经周期规律, 量可, 血块( + ) ; 已婚已育, 孕3 产1 流产2 ( 2008 年、 2013 年人流) 。辅助检查: 过敏检测提示: 多 种食物及动物皮毛等过敏; 肠镜检查未见明显异常。

刻诊: 瘙痒间歇性发作, 发作时躯干、 四肢可见明 显散在的 “风团块” , 成片且有数十个, 夜间尤甚, 上午 11 时, 下午 4 ~5 时尤为明显, 每次持续约 1 ~2 h, 1 周 发作≥2 次。入睡困难、 易醒、 醒后难以复眠, 1 周发作 ≥3 次。颈、 肩、 腰疼痛时有发作, 经推拿后能有所缓 解。查: 面色晦暗无华而垢腻, 双侧下眼睑处密集脂肪 粒; 舌色淡红、 体稍胖大而边有齿痕、 苔薄白, 脉沉细。 西医诊断: 慢性自发性荨麻疹, 睡眠障碍; 中医诊 断: 瘾疹, 不寐; 辨证: 营卫不和, 血虚风动; 治法: 温经 散寒, 养血托透; 方予当归四逆加吴萸生姜汤。

处方: 当归30 g, 桂枝30 g, 白芍30 g, 细辛10 g, 炙 甘草 30 g, 通草10 g, 大枣30 g, 吴茱萸10 g, 生姜30 g, 川芎 15 g, 阿胶( 烊化) 15 g。每日 1 剂, 水煎服。嘱服 药后疹出会增加, 若消退迅速, 安心续服。

二诊( 3 月 12 日) : 瘙痒发作增加, 程度较前严重, 但消退较前迅速; 睡眠质量改善。处方大致同前。

三诊( 4 月 2 日) : 出现感冒病症, 服用疏风清热药 物后, 瘙痒、 不寐反复及感冒不愈。方以桂枝加附子汤 加减。上方减川芎、 阿胶、 吴茱萸、 通草、 细辛, 加炮天 雄 15 g、 陈皮 10 g、 茯苓 30 g、 法半夏 15 g。

四诊( 4 月 8 日) : 感冒痊愈。失眠改善, 仍有反 复。风团瘙痒时有反复, 以大腿后侧、 上肢外侧及面颊 为主, 眠差时严重。处方大致同前。

五诊( 4 月 30 日) : 腰痛明显, 怕风。瘙痒、 失眠大 致同前。主方: 当归四逆汤。处方: 当归 15 g, 桂枝 15 g, 白芍 15 g, 细辛 5 g, 炙甘草 15 g, 通草 10 g, 大枣 15 g, 川芎 15 g, 阿胶( 烊化) 10 g, 牡蛎 30 g, 艾叶 10 g, 生山茱萸 30 g。

六诊( 5 月 7 日) : 腰痛缓解, 风团瘙痒时有反复, 以大腿后侧、 上肢外侧及面颊为主, 眠差时严重。失眠 改善, 有反复。方予葛根汤合理中汤。处方: 葛根 45 g, 麻黄 5 g, 桂枝 30 g, 白芍 30 g, 生姜 30 g, 大枣 30 g, 炙甘草 20 g, 干姜 15 g, 白术 15 g, 熟党参 15 g, 熟 附子 15 g, 细辛 10 g。

七诊( 5 月 14 日) : 睡眠同上; 风团瘙痒以躯体外 侧面为主, 来去迅速; 夜尿多。处方同前。

八诊( 6 月10 日) : 睡眠改善且1 周未反复; 风团瘙 痒好转, 来去迅速。腰痛、 夜尿、 疲倦感较前好转, 眼睑 下方密集脂肪粒较前明显好转。水样便, 怕风。处方 同前。

随访: 服药期间, 风团瘙痒及失眠未见发作。大便 较前成形。停药 8 周, 一般情况可, 风团瘙痒及失眠未 见反复。

2 分析

2. 1 病情特点分析 疾病发作具有时间规律, 以夜间 为主, 上午 11 时, 下午 4 ~ 5 时尤甚, 若从气血输注十 二经的时辰而言 [5 ] , 上午 11 时为子时, 胆经气血最盛, 下午 4 ~5 时为寅时, 肺经气血最盛, 患者病可能涉及 肾、 心包、 三焦、 胆、 肝、 肺等多条经脉, 与胆、 肺经脉关 系最为密切; 若从六经欲解时而言 , “太阴病欲解时, 从 亥至丑上 ” “少阴病欲解时, 从子至寅上” 及“厥阴病, 欲解时, 从丑至卯上” , 患者病可能与三阴经均有关系。 病自产后以来, 杨师推崇国医大师夏桂成之言, 一 则因亡血伤津而产后多虚; 再则因恶露瘀滞而产后多 瘀血; 三则因耗气伤津及阳而产后多寒( “产后一块 冰” ) ; 因此百节空虚常易感受风寒邪气的侵袭而疾病 缠绵难愈 [6 ] 。“小产之伤, 十倍于大产” , 2 次人流手术 会使患者冲任、 胞宫直接受损而耗伤肾之元气精血, 从 而造成气血不足与肾虚, 人流或刮宫次数愈多则正气 愈伤。

患者体质以虚损为主, 其对清热祛风活血方药并 不敏感, 长期忍受瘙痒、 不寐、 腹泻、 易感冒、 疼痛等多 种病症的折磨, 温补脾肾的方药对所患腹痛、 腹泻及疲 倦易感冒有效, 可知患者相对清热寒凉更适合于温补, 体质应偏于气虚、 阳虚。此外, 眼睑下为足阳明胃经四 白穴所在位置, 密集脂肪粒则多可从脾胃虚弱生痰湿 加以认识。

2. 2 用药特点分析 本案以“治风先治血, 血行风自 灭” 为法, 体现了“因势利导, 祛邪外出” 的治病思路。 杨师充分考虑诸多病史特点, 如产后起病、 既往治疗 史、 自发时间规律等的基础上, 首选以当归四逆加吴茱 萸生姜汤为主方。其后, 当患者罹患感冒, 屡服辛凉解 表药物而乏效时, 杨师以桂枝加附子汤为主方加味而 获效。最后, 当患者因正气渐盛而驱邪外出, 见风团集 中于足太阳膀胱经循行所过部位时, 杨师以葛根汤为 主方加味而获效, 一举扭转了正邪间的格局, 使患者能 停药 2 个月余而不见瘾疹及不寐发作。

本案以桂枝汤为主方加减而获效。当归四逆加吴 茱萸生姜汤、 桂枝加附子汤均为桂枝( 汤) 类方 [7 ] , 前者 系桂枝汤加入当归、 细辛、 吴茱萸、 通草, 具有温经养 血、 散寒止痛的功效; 后者系桂枝汤加入附子, 具有温 里解表的功效; 葛根汤非为桂枝( 汤) 类方, 为在桂枝汤 的基础上加入葛根、 麻黄而成, 具有发汗解表、 散寒透 疹的功效。因此, 杨师是在合理、 灵活地以桂枝汤为主 方加减的基础上取得了令人满意的疗效。

本案中杨师对于脾胃的调理也值得重视, 分别在 3、 4、 5、 6、 7、 8 诊用茯苓、 半夏、 理中汤等药与方, 一则因 上呼吸道感染需凭半夏、 茯苓化痰浊, 二则具托里透疹 之意 , “欲解表里之邪, 全藉中气为敷布” ( 《医方集 解·卷中之十》 ) [8 ] , 此与托里透脓散、 排脓内托散中具 白术、 人参、 当归等药的用意一致。

3 讨论
3. 1 出疹增加的思辨 患者首诊服用当归四逆加吴 茱萸生姜汤后出现风团瘙痒明显增加的情况。杨师指 出, 患者因风团瘙痒与失眠而求诊, 服药后虽风团瘙痒 的程度明显增加, 但持续时间却明显缩短, 相较于前, 此应作疹出顺畅且消退迅速理解; 不寐也有一定程度 的减轻, 也从另外侧面说明瘙痒缓解, 此为方药到位, 系驱赶 “伏邪” 出表的好现象。

“凡病若发汗、 若吐、 若下、 若亡津液, 阴阳自和者, 必自愈” , 患病均与人体正邪强盛进退密切相关, 其临 床特征虽有寒热虚实之不同, 但均为阴阳逆乱、 偏胜偏 衰的结果, 人体借药物之力影响、 打破这种平衡, 机体 作出调整而出现衄血、 战汗、 下利、 昏冒、 目眩、 发烦、 发 狂等反应 [9 ] 。 患者借助药力使疹出增加且持续时间短则可视作 上述 “排病反应” 的一种。杨师同时指出, 业界不常以 温经养血之法治风, 多因阳药鼓荡气血, 皮损多在服药 后增加, 然决不能据此而畏惧或弃用阳药。就荨麻疹 而言, 若是疹出增加、 瘙痒严重而消退缓慢, 此为逆; 反 之若上文所述则为顺。

3.2 营卫不和、 风及伏邪三者间的关系 患者因瘾疹 与不寐就诊, 病历 10 余载, 二者早已相互影响。杨师 以桂枝汤为主方加减而获效, 因而可从“营卫不和” 对 患者病机加以认识且以此解释风团瘙痒与失眠并见也 颇为合理。当今医家凭桂枝汤为主方加减治该病者不 乏其人 [10-13 ] , 更有文章明确指出 “营卫不和” 十分常见, 二者机能不协调是诱发此病的重要原因 [14 ] 。然而, 杨 师却一再强调桂枝汤及其类方尽管具有调和营卫的功 效, 但并不是 “营卫不和” 的全部内涵, 营卫的平衡协调 与六经、 脏腑相关, 为机体和谐的重要体现。 有学者认为 [12, 14 ] , 慢性荨麻疹反复发作体现了 “风 ” “湿” “虚” 三者相搏 , “湿” 与“虚” 实际为导致 “风” 长期留恋的主要原因。杨师指出, 因慢性荨麻疹 常呈自发性, 此 “风” 不应做“外风” 解而应为与脏腑相 关的 “内风” 有关。其更进一步强调 , “伏邪” 对于“此 风” 的影响甚大, 其十分推崇李可之论“伤风不醒变成 痨, 邪之中人, 初必在表, 失治则由表入里, 正气愈虚, 邪陷越深。邪正相争, 宿疾发作, 便显示病邪盘踞的经 络脏腑。此时, 因势利导, 扶正托透, 常可一举破其窠 穴” [15 ] 。 综观 8 个诊次, 杨师遣方用药正是因势利导、 扶正 托透的具体体现。

4 结语

回顾本案, 不寐与瘾疹并见、 产后、 瘾疹部位及其 程度的变化等为杨师遣方用药的关键。产后是病邪入 里深伏且影响营卫、 引动内风的重要原因; 痼疾难愈, 邪伏在里, 难毕其功于一役, 常需消、 托、 补三法结合方 能获效; 不因皮损与失眠而畏惧使用温热药物, 反映出 其可从虚寒论治。

作者:管桦桦 王琛 张晓轩 老膺荣 杨志敏
Tag标签: 荨麻疹(55)

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