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甘露消毒丹治疗61例咳嗽患者证候特点分析

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-09
中医学将慢性咳嗽归为 “久咳” “内伤咳嗽” 范畴,现代医家在继承古人学术思想的基础上进 一步探索久咳、顽咳的中医辨证治疗思路,临床 获得了一定的疗效。如今湿热体质十分常见,湿 热咳嗽频频发生,其特点同痰热及痰湿咳嗽相似 但并不完全相同。甘露消毒丹作为治疗 “邪在气 分,湿热并重”的经典方剂,张立山教授常用之 治疗湿热咳嗽,笔者将其中 61 例临床治疗咳嗽取 效的患者病情特点进行分析,总结甘露消毒丹治 疗咳嗽证的病因病机及方证特点。

1 资料

1. 1 一般资料

收集 2014 年 4 月—2015 年 2 月在北京中医药 大学东直门医院呼吸科张立山主任医师门诊就诊 的,应用甘露消毒丹治疗的,中医辨证属于湿热 型咳嗽患者病历 64 份,选择其中治疗有效病历 61 份,涉及 61 例患者,其中男 23 例,女 38 例; 年 龄 12 ~83 岁,平均 43. 57 岁。

1. 2 诊断及纳入标准 [1- 2] 咳逆有声,或伴咽痒咳痰; 外感咳嗽,起病 急,可伴有恶寒发热等表症; 内伤咳嗽,每因外 感反复发作,病程较长,可咳而伴喘。急性期白 细胞总数和中性粒细胞增高。两肺听诊可闻及呼 吸音增粗,或伴散在干湿性啰音。肺部 X 线片检 查提示正常或肺纹理增粗。湿热咳嗽的中医辨证 标准参考文献 [ 2] 结合张立山老师自身临床经验 拟定: 咳嗽,痰少而稠黏,痰白或黄,胸中发满, 脘胀纳呆,身体困倦,咽喉不利,兼有低烧晡热。 小便色黄,大便黏腻不爽。脉濡,苔白腻。符合 咳嗽诊断标准及甘露消毒丹使用依据,治疗后症 状改善或消失者; 年龄不限,性别不限; 生命体 征平稳,神智清楚,愿意填写问卷,配合治疗观 察者。

1. 3 排除标准

多种中西药过敏者。经甘露消毒丹治疗 1 个疗 程(7 天)无效患者及依从性较差者,未规律用药, 临床资料不全者。患有肺炎、肺结核、支气管哮 喘(包括咳嗽变异性哮喘)、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)、肺部肿瘤等严重呼吸系统疾病、反流性 食管炎及服用 ACEI 药物者。合并其他各系统严重 原发疾病者。

2 方法

2. 1 调查内容

根据文献 [ 1 -2] ,结合导师经验设计 《甘露 消毒丹方证调查表》 ,采用对门诊患进行问卷调查 方式,记录患者年龄、性别等一般资料及患者既 往病史、就诊前情况、主要症状、伴随症状及舌 脉象等,记录临床处方甘露消毒丹加减情况。观 察第 1 个疗程(7 天)患者咳嗽持续时间、咳嗽频 率,以及咯痰量、咯痰颜色等改善情况,以咳嗽 评分量表及痰量评分量表作为疗效判定依据,分 析甘露消毒丹治疗有效咳嗽患者的主证及兼加证 规律。

2. 2 统计学方法

采用 Microsoft Access 2010 建立数据库,使用 SPSS 20. 0 统计学软件对患者性别、年龄、发病季节、诱因、临床表现等项目进行数据统计。

2. 3 疗效判定标准

依据文献 [ 1] 进行临床疗效判定: 治愈: 咳 嗽及临床体征消失; 内伤咳嗽在 2 周以上未发作者 为临床治愈; 好转: 咳嗽减轻,痰量减少; 未愈: 症状无明显改变。

3 结果

(1)发病季节及加重时间: 湿热咳嗽在四季均 可出现或加重,尤以冬季为常见(31. 1%),其次 是夏季(16. 4%); 湿热咳嗽症状在傍晚或夜间明 显(50. 8%),其次是晨起(19. 7%),部分患者咳 嗽加重时间无明显规律(18%)。

(2)既往病史: 咽炎 19 例(31. 1%),过敏性 鼻炎和慢性支气管炎各 11 例(18%),三者累计达 67. 1%; 慢性胃炎 1 例,高血压 2 例,冠心病 3 例,其余患者既往体健。

(3)发病及诱因: 60 例对气温变化、异味刺 激、进食、情绪波动、劳累、喉中有痰、上呼吸 道感染等因素有不同程度的敏感性,其中因温度 变化而诱发或加重者 29 例(48. 3%),因劳累诱发 或加重者 10 例(16. 6%),因上呼吸道感染加重 9 例(15%),因异味刺激加重 6 例(10%),有近 70%的患者有不同程度的药物或食物过敏史。

(4)伴随症状: 大多数患者(52. 5%)无特殊伴 随症状,而在有伴随症状的患者中,因咳嗽较重 而引起憋气及胸胁疼痛患者较多,分别占 26. 2% 和 16. 4%; 由咳嗽引起心悸及遗尿的患者较少, 分别占 3. 3%及 1. 6%。

(5)咳嗽持续时间: 咳嗽持续 3 周以内者 14 例(23. 0%),咳嗽持续 3 ~8 周者 45 例(73. 7%), 咳嗽持续时间超过 8 周 2 例(3. 3%)。

(6)咯痰情况: 痰液黏稠 44 例(72. 1%); 痰 色以白色为主,为 29 例 (47. 5%),黄色 14 例 (23%),黄白相间者 14 例(23%)。多数患者咳痰 量少 33 例(54. 1%),痰量中等者 18 例(29. 5%), 痰量 较 多 者 6 例 (9. 8%); 痰 难 咳 出 者 43 例 (70. 5%),轻松咳出痰液者 14 例(23%)。

(7)全身症状: 脘痞腹胀、食欲减退、胸闷乏 力、鼻塞流涕、出汗异常为湿热咳嗽常见全身症 状。61 例患者中,脘痞腹胀 31 例(50. 8%),食欲 减退及鼻塞 30 例(49. 2%),胸闷 29 例(47. 5%), 乏 力 28 例 ( 45. 9%),不 同 程 度 流 涕 27 例 (44. 3%),出汗异常 25 例(41%)。

(8) 口味及饮水情况: 饮水基本正常 25 例 (41%),口渴不欲饮水 20 例(20%),口渴喜热饮 14 例(23%),口渴喜冷饮2 例(3. 3%); 口味异常 39 例(63. 9%),其中口苦 24 例次,口黏 14 例次, 有时两者在同一病历中出现。

(9)二便: 便秘者 18 例,既有便秘又有便溏 者 22 例,而大便黏滞不爽较常见,为 24 例; 小便 异常以小便短赤最常见,为 29 例。

(10)舌脉象: ①舌象: 舌色及舌体: 舌红 30 例(49. 1%),暗红 28 例(45. 9%); 舌体无明显异 常 30 例(49. 2%),舌胖 23 例(37. 7%),嫩舌 4 例(6. 6%),瘦 舌 3 例 (4. 9%),齿 痕 舌 3 例 (4. 9%)。②舌苔: 舌苔黄腻 42 例(68. 9%),舌 苔白腻 10 例(16. 4%),而薄黄、薄灰、黄厚等舌 苔较少见。③脉象: 脉象细滑 30 例(49. 2%),其 次为弦滑,为 15 例(24. 7%)。

(11)常用药物加减: 在原方基础上加炒薏苡 仁 39 例(63. 9%),加芦根 38 例(62. 3%),其次 为杏仁 27 例(44. 3%) 和焦神曲 27 例(44. 3%), 加入当归 23 例(37. 7%)。

4 讨论

资料中显示,湿热咳嗽患者四季均可见,以 夏、冬两季较多,可能与夏天暑湿较盛,加之现 代人贪凉喜冷,夏天喜吹空调,喜吃冰镇饮食, 致脾胃受损,湿浊内生,外遇邪气形成湿热咳嗽; 而 “秋伤于湿,冬生咳嗽” ,秋冬本为呼吸系统发 病高峰,加上秋冬天气转冷,为驱寒保暖,人们 常进食辛辣油腻食物及滥用补药; 加上户外运动 减少,使素体虚弱,脾胃功能下降,更易内生湿 热或感受外邪,是湿热邪气犯肺导致咳嗽的重要 原因; 而温度变化、上呼吸道感染及劳累是加重 咳嗽的重要因素; 而且在运用甘露消毒丹治疗咳 嗽的患者中,有近 70% 的患者曾有不同程度的过 敏史 。“肺为娇脏,不耐寒热” ,而慢性或感染后 咳嗽的患者因为慢性炎症反应、劳累、空气刺激 (温度、异味等)导致气道损伤使得气道对外界刺 激敏感性提高,出现气道高反应性,导致咳嗽缠 绵难愈,符合中医 “湿性重浊黏滞、留恋难解” 以及 “正气虚弱、抗邪无力”的特点。有学者提 出中医的内湿与西医慢性炎症相类似,而文献研 究 [3 ] 证实甘露消毒丹能有效减少炎症因子的产生, 具有良好抗炎效果,从而缓解由气道高反应性所 带来的临床不适症状。

湿热证咳嗽多为久咳,常伴见气短、胸闷、 腹胀、食欲减退等气机壅滞的症状,又兼有畏寒、 鼻塞、流涕、汗出等外感余邪未尽的症状。结合 刘渡舟 [2 ] 、王燕青 [4 ] 等文献及本研究结果,甘露 消毒丹治疗湿热咳嗽的常见症状是: 主症: 久咳, 晚间较重,常因气温变化及劳累加重,咳痰量少 色白或色黄或黄白相间,质黏,不易咳出; 次症: 胸闷气短、咽喉不利、口黏口苦、口渴不欲饮或 喜热饮、腹胀、食欲减退、大便稀溏或黏滞不爽 或便秘,小便黄赤。舌红(或暗红)苔腻(黄腻或白 腻),可见舌体胖大; 脉细滑或弦滑。

在治疗方面,甘露消毒丹作为治疗 “湿温时 疫,邪在气分” [5 ] 的代表方剂,用药轻灵,对三焦 湿热均有针对药物,主要偏重中焦湿热(茵陈、藿 香、白豆蔻、石菖蒲) 和上焦湿热(黄芩、薄荷、 连翘、川贝母、射干等)。方中石菖蒲 “治咳逆上 气” [6 ] ,白豆蔻为 “肺金本药,散胸中滞气” [7 ] , 现代药理研究也证实藿香有一定镇咳祛痰作用。 本方包含了薄荷、连翘等清热透表药物,用药轻 灵,可除未尽表邪,符合 “治上焦如羽,非轻不 举”的治则,所以其治疗湿热熏蒸上焦的咳喘较 其他方剂更为可靠。结合咳嗽调查问卷中咳嗽评 分量表,以无咳嗽或几乎不咳嗽、间断咳嗽且不 影响正常生活和工作、经常咳嗽,自觉不适,但 不影响生活、昼夜可咳嗽频繁或剧烈阵咳且影响 生活和工作,分别记 0、1、2、3 分,多数患者 初次评分 2 ~ 3 分,经 1 周治疗后评分下降 1 ~ 2 分; 痰量评分量表则以无痰、痰量少即昼夜咳痰 10 ~15 mL、痰量多即昼夜咳痰15 ~50 mL、痰量 很多即昼夜咳痰 50 mL 以上,分别记 0、1、2、3 分,多数患者初诊评分在1 ~2 分,经1 周治疗后 均能下降 1 ~ 2 分。究其原因,茵陈、藿香、白 豆蔻、石菖蒲相伍可健脾祛湿,健运中焦,使生 痰之源得清; 同时兼以散胸中滞气,调畅肺气; 黄芩、薄荷、连翘、射干、川贝针对热邪清解透 散,兼以化痰,配伍白豆蔻、石菖蒲使用,在清 热同时避免寒凉更伤脾胃,祛湿时也无虞助热伤 津; 薄荷、连翘宣肺透表,使肺气得宣。故本方 虽无专擅宣肺止咳如紫菀、款冬等药物,亦无长 于化痰的半夏、南星、竹茹之品,亦可以通过清 热祛湿、宣肺透表有效改善患者咳嗽咯痰诸症。

张立山主任从六经辨证的角度出发,认为甘 露消毒丹从药物归经而言属治疗少阳阳明湿热的 方剂; 从脏腑辨证而言,此方是治疗脾胃及肝胆 湿热的良方。他认为,现代人压力大,常因精神 紧张、情志失调而出现肝疏泄失常,气郁化火的 情况,而热邪的产生会影响水液代谢,导致湿邪 内生,符合刘河间 “火热怫郁,湿病内生” [8 ] 的观 点。加上饮食、作息失调,木郁土壅之人并不少 见,而临床部分湿热咳嗽患者除了肺脾见证外也 确实出现口苦、心烦等肝胆郁热的表现。本方不 仅有清肺热健脾胃祛湿热的药物,也有如薄荷、 茵陈、黄芩等归肝胆经的药物,可清泻肝胆湿热, 疏利肝气,通过促进整体气机的调畅而利肺止咳, 符合武维屏教授 “调肝理肺法” [9 ] 治疗呼吸系统疾 病的思路。在临床治疗湿热咳嗽时多以甘露消毒 丹去木通作为基础方,具体药物用量如下: 藿香 10 g,白豆蔻 6 g,茵陈 15 g,滑石 10 g,石菖蒲 10 g,黄芩 10 g,连翘 15 g,射干 10 g,浙贝母 10 g,薄荷 10 g(后下)。在此基础上常加入炒薏苡 仁、杏仁,取三仁汤之方义,加强化湿宣肺之功; 芦根色白入肺,功擅清热生津除烦,且有一定利 小便作用,合入方中可加强甘淡渗利之效,契合 薛生白 “渗湿热于下,则热势必孤”的学术思想; 加入焦神曲健脾合胃,消导湿热; 也常加入紫菀, 因其不仅可以加强原方止咳化痰之功,还有温润 通便之效,配合杏、蔻、薏三仁能有效改善患者 大便黏滞不爽、便秘等兼症。据 《本经》中记载, 当归(10g)本就 “主咳逆上气” ,且入血分,在患 者出现夜间咳嗽加重、或舌质暗红等湿瘀交阻、 久病入络的表现时合入本方,能活血止咳,兼以 通腑。而对于湿热初犯,表证明显,热像不重的 患者,常合入麻杏薏甘汤解表祛湿,宣畅肺气。

来源:北京中医药 作者:周宸羽 张立山
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