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苓桂剂常指经方中配伍以茯苓 桂枝为主药

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-11
苓桂剂常指经方中配伍以茯苓、桂枝为主药,用于治疗机体水液代谢障碍所致的水肿、水气上冲(脐下悸、心下悸、气从小腹上冲胸、气冲、四肢聂聂动、呕吐)等病症的方剂。苓桂剂涵盖了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤以及五苓散等方剂在内。纵观《伤寒论》《金匮要略》,苓桂剂共出现16次,含方9首,虽见于不同篇章,但药味、方义、功能、主治诸项却颇有其规律性,因此,正确辨识各方剂之间的相关性,有助于我们更好地指导临床运用。
 
水液代谢生理状态
 
水液代谢,是指水液的生成、输布以及水液被人体利用后的剩余水分和代谢废物的排泄过程。早在《内经》中就对这一过程有了较详细的描述:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”盖饮入于胃,脾为之行其津液,以灌溉全身;肺主气为水之上源,行治节而通调水道,下输膀胱;肾为水脏,主气化开合,总司一身津液;三焦为水道,是水液气化升降的通路;膀胱为水府,津液藏焉,气化则能出矣。在正常的生理状态下,人体水液代谢须由肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑的共同气化作用才能完成。若气化失调,水液环流受阻,司水功能障碍,则易致液停聚而发为水气病。其病或发于表或发于里,沿三焦为客,或留滞于中,或泛溢于外,或停蓄于下,或冒泛于上,因而临床所表现出来的症状不尽相同。
 
茯苓、桂枝配伍
 
水之气为寒,寒为阴邪,易伤阳气,苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚,阳不化阴,气机不能行水而发,因而治疗上常以温阳气、化水饮为主,组方多以茯苓、桂枝为主药。《神农本草经》言:“茯苓,味甘,平,主胸胁逆气,忧恚,惊邪,恐悸,心下结痛,寒热烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。”《药品化义》又曰:“茯苓最为利水渗湿要药,书曰健脾,即水去而脾自健之谓也。”其味甘、淡,性平,归心脾肾经,能利水渗湿、健脾安神,多用于水湿证、脾虚证及心悸、失眠证。桂枝,《本草经集注》言:“桂枝,味辛,温,主治上气咳逆,结气……温筋通脉,止烦出汗,利关节,补中益气。其归心、肺、膀胱经,可通阳化气而渗湿、下气平冲而降逆、入心补中而制水。二者配伍,相辅相成,能通心阳,补脾阳,化气行水而降冲逆,实为通阳降逆、化饮利水之主药。
 
苓桂剂及其运用
 
苓桂术甘汤
 
本方为苓桂剂代表方,《伤寒论》第86条言:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”其本为张仲景治疗太阳伤寒,本应汗解而反用吐下,使中上焦阳气受损,形成心脾阳虚而水气上冲的证候所设,为温阳化气利水之专方。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,饮邪停留中焦,上逆犯肺,每致咳喘,水饮凌心则发为心悸。其病机在于脾虚,运用茯苓利水消阴、补脾运化,与桂枝相伍,可通阳,化气,淡渗利水以行治节;桂枝通阳消阴、下气降冲,与甘草相伍为桂枝甘草汤,可通心阳而化水饮;茯苓、白术则健脾布津,主治心脾阳虚而水气上冲。正如《陶氏伤寒六书》中云:“其停饮者,由饮水过多,水停心下,心火恶水,不能自安,虽有余邪,必先治悸与水也”。本方临床运用非常广泛,可用于治疗慢性胃肠炎、慢性气管炎、耳源性晕眩证、带下、风湿痹症等。
 
苓桂枣甘汤
 
由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成,主治脐下悸,欲作奔豚,原为治疗发汗后心阳虚弱镇摄无权,肾水上泛,阴来搏阳,处在欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚,肾水上泛,治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓,重用大枣健脾以防止水饮上冲,配伍茯苓,既能补益心阳、温化肾气、培土制水,又能平冲降逆,使心阳复,水气化,悸动止而奔豚愈。值得一提的是张仲景明确提出此方煎煮的溶媒为甘澜水。关于甘澜水一词,最早见于《内经》之半夏秫米汤,钱天来言:“动则其性属阳,扬则其势走下”,意为甘澜水扬水的过程得了天阳之气,可去除水的阴寒之性,不致助肾水之邪,又因其势下行,可降欲上逆之肾水。有研究表明以上下之落差激荡后,甘澜水中的水分子能够由普通的大分子水(六到八个水分子组成)变为小分子水(三到四个水分子组成),而小分子水的含氧量更高,更利于人体吸收,故不助水饮。且以此方法操作后的甘澜水,水中亚硝酸等有害物质明显少于普通水,更有利于人体健康。所以,经方中各种煎煮汤剂的溶媒以及煎煮法也具有其一定作用,在临床中也需引起重视。现代临床可运用苓桂枣甘汤治疗神经性心悸、假性痫症、神经衰弱、慢性肾炎、胃扩张、胃部有振水声等等,尤其对胃部的疾病有很好的治疗作用。
 
苓桂姜甘汤
 
此方是苓桂术甘汤去白术,加生姜而成,又称茯苓甘草汤,常用于治疗胃虚水饮内停,《医宗金鉴》称本方为“和表里水”之剂。其病因多为在患太阳表证期间,正气抗邪于表,胃气相对较弱,运化功能失调,而致水液直接停留于胃脘。临床表现多为心下悸,伴有振水音,按之如囊裹水之状,或伴有水吐,口不渴。其病机在于胃阳不足、水邪停蓄,治疗当以温胃化饮,通阳行水。组方重用生姜以温胃散寒化饮,与苓、桂、甘三者相合,共奏温阳化饮之功。近代常用本方治疗肺胀、心下悸、慢性胃炎及特发性水肿等病症,实为为治疗水气内停,不烦不渴,而见心悸肢厥的良方。
 
苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤三方均可用于治疗水液代谢障碍所致的心悸,三者之间既有相互联系,又不尽相同,在临床应用时须鉴别分明。首先,苓桂术甘汤温阳利水作用最强,一般多用于上焦悸;中焦悸多为水饮停聚于胃,治疗当通阳利水,健胃散饮,方选苓桂姜甘汤;下焦悸多为肾水上泛,当选苓桂枣甘汤以利水降冲。其次,苓桂枣甘汤药物剂量最大,治疗水蓄下焦欲发奔豚病,配大枣重在预防利水伤津之弊;苓桂术甘汤剂量居中,治疗水蓄中上焦上逆冲胸引起的头眩病,配白术重在预防汗出“动经”之弊;苓桂姜甘汤剂量最小,治疗水蓄中焦引起的厥病和心下悸病,配生姜重在通阳利水以治厥病。因而,三方的剂量也是治病之关键,正所谓“中医不传之秘在于量”,因此合理化裁亦是治疗不同疾病所采取的必要措施之一。
 
五苓散
 
五苓散由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成,原为太阳病治不得法,导致表邪不解,邪气循经入腑,干扰膀胱气化功能,使膀胱气化不利而形成膀胱蓄水证。太阳表证期间,由于太阳之气抗邪于表,膀胱气化功能相对低下,此时如果饮水过多,气化不及,就会导致水液内留,继而抑制膀胱气化功能;太阳经气不利,气升降失常,痞塞于中,故可致“水痞”。其病理关键在于邪与水结,停蓄膀胱,治疗当选五苓散温阳化气,利湿行水。方中泽泻寒胜热邪,咸入水府,茯苓、猪苓淡渗通调水道,三药相伍则水热并泻;白术苦温以健脾去湿,桂枝辛温热因热用,引膀胱以化其气,使湿热之邪皆从小便而出,且与茯苓相合又兼以解表。临床运用表明遵用原方比例效果会更佳,即泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝比例为5:3:3:3:2。
 
医案
 
刘某,女,36岁。初诊2016年3月16日。
 
主诉:大便次数增多、不成形数年。大便日2~4行,时不成形,腹部无明显不适,多食后即排便,纳可寐佳,手足凉,夜间口干欲饮,小便量少。月经先期(23~25天)量少,少量血块,腰酸,舌暗胖,苔薄白,脉沉。既往有子宫肌瘤病史。
 
处方以五苓散合桂枝茯苓丸加减:泽泻25克,茯苓15克,猪苓15克,炒白术15克,桂枝10克,柴胡15克,黄芩10克,党参10克,半夏10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣10克,桃仁10克,赤芍10克,丹皮10克。7剂。
 
2016年3月21日复诊:大便次数减少至日2行,成形,口干亦减轻,纳寐可,舌淡胖,苔薄黄,尖瘀点,脉沉。
 
按语:《景岳全书》曰:凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。“水谷分则泻自止。”本案患者大便次数增多、不成形数年,多食后即便,舌淡,苔薄白,为脾虚不能散精,饮入于胃后,上不能归于肺则见夜间口干欲饮,下不能入膀胱则见小便量少。且患者既往有子宫肌瘤病史,月经量少,“血不利则为水”,水液代谢失调而蓄于肠则易致大便不成形且次数增多,治疗宜采用温阳利水、活血祛瘀之法,方选五苓散加减。
 
五苓散所治的太阳蓄水证可发生于不同的部位,蓄于上可致心下悸、吐涎沫而癫眩;蓄于中致心下痞、水入即吐;其蓄于下可致小便不利、小便少、少腹苦里急;蓄于肌表可致汗出或水肿;蓄于肠则可致下利,因而其使用范围不仅仅只局限于太阳蓄水证。可用于治疗外感病病程中肾功能障碍,症状表现为尿少、口渴、少腹不适,及呕吐、吐水等水逆证;泌尿系疾病如急性肾炎、垂体性尿崩症、遗尿、肾功能不全、肾盂肾炎等属于气化不利,见有小便少、浮肿者;消化系疾病,如肠炎、慢性肝炎兼见有腹泻、大便稀溏、腹胀等;生殖系疾病如睾丸鞘膜积液、卵巢囊肿、带下病等;五官科疾病如中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视,属水邪上扰清窍者。同时本方合麻黄附子细辛汤还可用于治疗心包积液;合生脉散可治疗慢性充血性心力衰竭等。
 
苓桂类方剂来源于《伤寒论》,组方配伍严谨,疗效确切,被广泛运用于治疗以太阳腑证在内的各种水气疾病。其病因多以水邪停聚为特点,但所侵犯脏腑不同,病症不同,因而用药选方亦有不同。“饮入于胃”,胃阳虚,水邪停蓄,宜苓桂姜甘汤,温胃散水;“脾气散精”,脾虚水停,宜苓桂术甘汤,温阳行水,健脾除湿;膀胱气化失司,水蓄于下,宜五苓散化气行水;心阳虚,肾水上泛,宜苓桂枣甘汤,温通心阳,平冲降逆。临床运用苓桂剂时,我们应仔细辨别病机,抓主证,活用经方,治病求本,以知常达变,从而扩展经方苓桂剂的运用范围。(柳媛)

来源:中国中医报
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