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哮喘

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虞坚尔“三阶序治法”辨治小儿哮喘经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-24
虞坚尔 ( 1952—) ,男,教授,主任医师,博士研究生 导师,首批全国中医药传承博士后导师,海派中医儿科大 家徐小圃流派第四代传人,第五批全国老中医药专家学术 经验继承工作指导老师,享受国务院政府特殊津贴。从事 儿科临床工作 30 余载,治学严谨,学验俱丰。主持编写全 国高等中医药院校规划教材 9 部,发表学术论文 175 篇。 上海中医药大学虞坚尔在诊疗中注重三因制 宜、病证合参,处方用药轻清灵动,扶正祛邪并行 不悖,特别是在小儿哮喘的治疗中秉承徐氏儿科 “小儿以阳气为本,辨证宜严谨,用药当果敢”的 特色,临证中不断汲取现代医学的研究成果,衷中 参西,形成了一套成熟有效的 “三阶序治法”辨 治小儿哮喘,介绍如下。

1 痰、瘀、气与哮喘之阴阳失衡

哮喘是一种由多种因素 ( 免疫、遗传、神经 和环境等) 导致的复杂慢性气道炎症 [1 ] 。早在 《黄帝内经》就有对其症状的论述,朱丹溪首次将 其命名为 “哮喘 ” 。《证治汇补·哮病》中 “内有 雍塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相 合,闭拒气道、搏击有声,发为哮病”为哮喘发 病机制的经典论述。痰、气、瘀为哮喘发病的关键 因素,在内外因交相作用下导致的虚实夹杂、阴阳 失衡是哮喘的整体病理状态。

1. 1 哮喘之痰

历代医家重视痰在哮喘发生中的作用,以痰立 论的学术观点影响深远。在先贤 “伏痰”理论的 基础上,虞老师将对哮喘之痰的认识凝练为 5 个方 面: 1) 哮喘之夙根 。 “胶固之痰”并非单纯范畴 的痰,其形态多样,可表现为一是肺脾肾本虚而致 的无形之伏痰,二是可随气上下流动、可闻可见的 有形之痰,三是深伏于里难于祛除的顽痰痼痰。三 种形式可先后有序发生,又可同时并存。2) 痰和气 道炎症关系密切 [ 2 -3 ] 。有形之痰是气道炎症的外在 表现,痰邪致病,病势缠绵、阻滞气血,妨碍肺脏 功能,亦是气道炎症的内在表现。3) 痰既是哮喘发 生的病因又是致其反复发作的症结。特别是胶固之 痰具有坚韧、胶着和凝固的特点。4) 痰久入络,经 络不畅。临证中痰常与有形之瘀血相互胶结,二者 皆属阴,同气相求,可因痰生瘀,亦可因瘀生痰, 形成痰瘀同病。5) 痰是影响哮喘发生、发展、预 后及转归的关键因素,应贯穿哮喘治疗的始末。

1. 2 哮喘之瘀

《血证论》有 “内有瘀血、气道阻塞、不得升 降而喘”的论述,虞老师认为哮喘之瘀成因有 3 个方面: 1) 因痰气交阻,阻碍气机,妨碍血行, 血滞成瘀; 2) 由痰浊内郁化热,煎熬血液成瘀; 3) 肺虚及肾,日久损及肾阳,元阳温煦无力,阳 虚致瘀。认为瘀血是哮喘成为顽疾、重症且迁延难 愈的重要因素。此外,瘀和气道重建关系密切 [2 ] , 是形成气道重建的关键因素。瘀血形成,停滞体 内,失去濡养脏腑及再生新血的作用,导致机体病 位组织生理功能的紊乱及组织结构的损伤 [4 ] ,且 痰瘀胶结,难以分化,与现代医学气道重塑不可逆 的特性相对应。研究显示,在哮喘治疗中及早体察 到血瘀之征,运用活血化瘀之品,及时改善肺部循 环,能够起到较好的平喘作用并防止疾病延续和转 化 [5 ] ,这与虞老师观点一致。

1. 3 哮喘之气

肺能清肃气道,各种病因造成的肺失清肃均会 影响肺的宣降功能,因此,恢复肺主气的生理功 能,顺畅气机对哮喘的治疗至关重要。1) 开肺是 治肺第一大法,开肺实含开豁气道、达邪外出、宣 降并举、协调互用、调畅气机之意。2) 气道黏膜 属表之范畴,肺主一身之表、主皮毛,临证中运用 开肺法,能助肺恢复生理功能,使痰瘀胶固之实邪 松动疏通,可显著增强平喘之效。开肺思路的贯 穿,不仅能平喘,还能增强祛痰、化瘀之功,起到 因势利导的作用。

综上,哮喘病机错综复杂,相互影响,但其万 变不离中医阴阳之本,肺脾肾生理功能活动属阳, 脏腑的物质基础属阴,病理产物痰、瘀阴邪也属 阴,人的阴阳平衡被打破,才是哮喘发生的根本, 这个观点与近年哮喘免疫学发病机制研究中众多相 互拮抗的细胞亚群及免疫因子对的发现形成印证。

2 “三阶序治法”概述

海派徐氏儿科对咳喘疾病的治疗积累了丰富的 经验,很早就将哮喘按发作和缓解两期论治。在此 基础上,结合哮喘现代研究成果,虞老师形成了一 套成熟有效的 “三阶序治法”辨治哮喘。该法将 哮喘不同病程的主要病机、病位与西医学哮喘分期 相结合,治疗时以自上而下的 “下台阶”方式推 进,按序论治,即急症发作期 ( 第一阶) →慢性 持续期 ( 第二阶) →临床缓解期 ( 第三阶) 三期 的哮喘患儿,当患儿完成第三阶的治疗后,即 1 个 常规疗程,一般持续 3 个月。难治性哮喘或重症哮 喘患儿的治疗多需数个常规疗程组成。

2. 1 急性发作期 ( 第一阶) 以喘息、咳嗽、胸闷,甚则口唇紫绀为主要表 现。病机以气逆、痰阻、挟瘀为主,病位在肺,治 以平喘、化痰、祛瘀之法,采用自拟平喘方 ( 炙 麻黄,苦杏仁,紫苏子,桃仁,莱菔子,黄芩,地 龙,炙甘草) 治疗,方旨立足于伏痰夙根,宣肺 降气以定其喘、化痰以针对其本、兼以化瘀撼其 根,标本兼治,以达平喘之效。全方升降并用,阴 阳并施,寒温同调,能够使痰、瘀阴邪得化,恢复 肺之生理功能,从而治疗哮喘。

2. 2 慢性持续期 ( 第二阶) 以晨起及夜咳明显、痰多等症为主。此期为正 邪对峙之关键时期,属正虚邪未清,虽仍以气逆、 痰阻为主,但病位已在肺、脾,治疗应以平喘、化 痰、健脾为主,采用麻杏二陈合三子养亲汤加味。 方中炙麻黄清轻上浮,为开肺第一要药; 杏仁降气 化痰,主咳逆上气,二者配合意在恢复肺之宣降之 功。紫苏子、莱菔子降气化痰,白芥子豁痰燥湿, 二陈化痰健脾,山楂消积化瘀,肺脾同调。全方意 在金水互生,虚实同治。此外,常佐辛夷、苍耳子 以改善哮喘慢性气道炎症,收效颇佳。辛夷性温味 辛,苍耳子性温味苦,二者均入肺经,具祛风散 寒、除湿通窍之功,该药对有明显降低缓解期哮喘 患儿嗜酸性粒细胞百分比 ( EOS) 、白细胞介素 5 ( IL- 5) ,抑制气道慢性炎症,降低气道阻力及改善 第一秒呼吸容积 ( FEV1) 的作用,是改善气道慢 性炎症的有效药物 [6 ] 。但应注意,苍耳子有小毒, 连续服用不应超过 1 个月。

2. 3 缓解稳定期 ( 第三阶) 以偶咳、痰少、汗出、体虚为主。该期是根除 夙根的重要治疗阶段,如治疗得当,可有效降低本 病的复发率。此期以痰、瘀为主,病位在脾、肺, 属邪退正虚状态,治疗上重健脾固本以调整 “伏 痰”体质,兼以祛风化瘀以减轻气道高反应性及改 善气道重构。治疗以健脾益气、化瘀通络为主,采 用加味六君子汤治疗。遣方时,一方面使用党参、 太子参健脾益肺,半夏降气燥湿,陈皮理气化痰, 四君子益气培土; 另一方面,交替予桃仁、赤芍化 瘀,地龙通络。桃仁性平,具活血祛瘀、润肠通便 之效,使瘀从大便而解; 赤芍味苦、微寒,能化毒 热之瘀血,凉血散瘀,既能化瘀血,又能清瘀热; 地龙咸寒,能熄风通络平喘,增强活血化瘀之功, 使瘀血祛而伏痰不生。化瘀法早用可畅通气机,阻 止血行不畅或有形之邪与瘀血相互交结,早期切断 病径,可防止病进; 对已成的痰瘀之壅,必重用活 血通络之品,在哮喘中治痰不化瘀,非其治也。

3 典型病例

患儿,男,7 岁,2015 年 9 月 16 日初诊。主 诉: 哮喘两年,加重 3 天。刻诊 ( 第一阶) : 喘促 时作,夜间尤甚,喉间哮鸣,咳嗽,咯痰色白,黏 腻难咯,鼻塞流涕,无发热、吐泻。查体: 一般情 况可,咽稍红,双侧扁桃体无肿大,两肺可闻及明 显哮鸣音。舌淡红、苔白腻,脉滑细。中医诊断: 哮喘,辨证为痰湿蕴肺,肺失宣肃。治以宣肺平 喘,降气化痰,予自拟平喘方加减: 炙麻黄 9g, 苦杏仁 9g,紫苏子 9g,莱菔子 9g,葶苈子 9g, 桃仁 6g,黄芩 9g,花椒 9g,地龙 9g,辛夷 6g ( 包煎) ,炙甘草 6g。7 剂,每日 1 剂,煎煮取 200ml,分 3 ~4 次温服。忌冷饮、海鲜,忌芒果、 榴莲等热性水果。2015 年 9 月 23 日二诊: 喘平、 咳减,咽痛,汗多,舌红、苔薄黄微腻,脉略细。

上方加麻黄根 9g,射干 6g。7 剂,每日 1 剂。 2015 年 9 月 30 日三诊 ( 第二阶) : 喘息消失, 咳减,但夜间及晨起明显,痰多,伴鼻塞,纳呆, 便干。查体: 一般情况可,精神软,咽稍红,双侧 扁桃体无肿大,两肺偶可闻及干性啰音,余体征 ( - ) 。舌淡红、苔白稍腻,脉滑细。考虑痰湿内 蕴肺脾,治予健脾化痰,宣肺止咳,予麻杏二陈合 三子养亲汤加味,处方: 炙麻黄 9g,苦杏仁 9g, 茯苓9g,陈皮 6g,法半夏 9g,党参 9g,紫苏子 9g,莱菔子 9g,葶苈子 9g,辛夷 9g ( 包煎) ,苍 耳子 9g,山楂 9g,炙甘草 6g。14 剂,每日 1 剂。 2015 年 10 月 14 日四诊: 喘平,咳时痰减,伴口气 稍重,舌苔黄微腻,脉细滑,余查体同前。上方去 苍耳子,加白芷6g,姜竹茹9g。14 剂,每日1 剂。 2015 年 11 月 1 日五诊 ( 第三阶) : 偶咳,痰 少、色白,汗出,无热,无喘息,二便调,纳谷欠 佳。查体: 一般情况可,咽微红,双侧扁桃体无肿 大,两肺呼吸音稍粗,余体征 ( - ) 。舌质淡红、 苔薄白,脉细。证属脾肺两虚,表卫不固,治以健 脾益气,补肺固表,予加味六君子汤加减,处方: 党参 9g,麸炒白术 6g,茯苓 9g,法半夏 9g,陈 皮 6g,防风9g,黄芪9g,辛夷9g ( 包煎) ,桃仁 6g,赤芍9g,地龙9g,炙甘草6g。14 剂,每日1 剂。继续复诊期间,患儿喘症平,偶有皮肤瘙痒、 鼻塞、便干等症。继按缓解稳定期的治疗思路,予 加味六君子汤平调体质,遣方随症加减: 如鼻塞明 显加用辛夷、白芷、川芎、藁本; 皮肤瘙痒可选地 肤子、白藓皮、苦参; 纳呆加香谷芽、鸡内金; 便 干加佛手、酒大黄等。组方以六君子汤为基础,旨 在祛邪不伤正。治疗 3 个月后,患儿诸症平,疗效 满意,疗程结束,嘱其不适随诊。

按: 本案为运用 “三阶序治法”辨治小儿哮喘 的典型病例,患儿哮喘急发期以气逆、痰阻、挟瘀 为主,当宣肺平喘、化痰祛瘀,经自拟平喘方治疗 2 周后,患儿喘平,肺之宣肃功能初步恢复,痰瘀 阴邪得减。至慢性持续期,虽喘促不显,但小儿肺、 脾常有不足,故见早晚咳甚、痰多、纳呆等痰湿内 蕴肺脾之表现,故以平喘、化痰、健脾为法,肺脾 同调,方用麻杏二陈合三子养亲汤加减,经治 1 个 月后,病情愈趋平稳。缓解稳定期,患儿以偶咳、 痰少、汗出、体虚为主,此期乃根除哮喘夙根的重 要阶段,应以健脾益气扶正为要,予加味六君汤益 气培土,巩固疗效。三期治疗以治喘为纲,治水为 常,平调肺脾,化瘀扶正并行不悖,待疗程结束, 脏腑功能恢复十之八九。需注意的是,临证中若见 患儿病情平稳不能立即停止治疗,需嘱患儿慎起居, 并在第三阶治疗中病情无反复至少 1 个月,方可停 诊,意在拔除夙根,从源头解决哮喘复发的问题。

参考文献

[ 1] KUDO M, ISHIGATSUBO Y, AOKI I. Pathology of asthma [ J] . Front Microbiol, 2013, 26( 4) : 263.
[ 2] 朱慧华, 虞坚尔. 从痰瘀论治儿童支气管哮喘机理初探 [ J] . 上海中医药杂志, 2006, 40( 11) : 40- 41.
[ 3] 李利清, 虞坚尔, 张新光, 等. 平喘方治疗儿童支气管哮 喘30 例临床观察[ J] . 中医儿科杂志, 2008, 4( 1) :14- 16.
[ 4] 郭霞珍. 中医基础理论[M] . 上海: 上海科学技术出版 社, 2006: 151.
[ 5] 袁雪晶. 从风、 痰、 瘀论治儿童支气管哮喘[ J] . 中国中 医急症, 2010, 19( 3) : 438- 439.
[ 6] 朱慧华, 虞坚尔, 陈燕萍, 等. 辛夷苍耳子治疗儿童哮喘 缓解期慢性气道炎症机理研究[J] . 辽宁中医杂志, 2007, 34( 8) : 1025- 1028.

【作者】 明溪; 薛征; 李利清; 吴杰; 张新光; 白莉; 虞坚尔;
Tag标签: 小儿哮喘(6)

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