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冠心病

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阮士怡心脾肾三脏同调治疗冠心病经验

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-03-24
阮士怡 ( 1917—) ,男,教授,国医大师,第五批全国 老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管 理局第一批传承博士后合作导师,享受国务院政府特殊津 贴。从事中医内科学临床、教学、科研工作近 70 年,擅长 应用中医药治疗心血管疾病、老年性疾病和其他内科的疑 难危重疾病。发表学术专著 5 部,学术论文 34 篇,科普文 章 65 篇; 先后获得省部级科学进步二等奖 3 次、三等奖 5 次; 研制中药制剂 8 种、上市品种 1 种。

冠心病属于中医学 “胸痹 ”“心痛”范畴。国 医大师阮士怡认为,动脉粥样硬化是以冠心病为代 表的贯穿于心脑血管疾病发病和进展的根本病理环 节,基于心- 脾- 肾三脏一体观,提出益肾健脾、软 坚散结法治疗冠心病。在治疗上,阮老师注重抓住 冠心病发病的主要矛盾,治病求本,防治结合,根 据冠心病本虚标实交互为病的病机特点,认为本虚 以脾肾亏虚为重,标实以痰瘀互结为重,因此治法 上以益肾健脾治本、软坚散结治标。同时根据冠心 病的临床症状特点,心、脾、肾三脏同调,养心育 心,维系心脏功能,尊重整体观念,注重社会因素 与自然环境的共同作用。现总结阮老师治疗冠心病 经验及用药特点如下。

1 益肾健脾治根本

《素问·举痛论》曰 : “脉涩则血虚,血虚则 痛,其俞注于心,故相引而痛” ,认为胸痹与气血 亏虚有关 。《金匮要略》把胸痹的病机概括为 “阳 微阴弦,即胸痹而痛” ,认为病机总属本虚标实。 后世也可见到对于胸痹 “本虚”的论述,如 “寒 气客于五脏六腑,因虚而发,上冲胸间即胸痹” ( 《诸病源候论》 ) , “卒心痛者,本于脏腑虚弱” ( 《圣济总录》 ) 。阮老师认为,胸痹病位在心, “虚”虽是病之根本,但也非独立存在,多由脏腑 亏虚造成,且诸脏腑之中以脾、肾二脏最为严重。 肾为先天之本,内寄元阴元阳,为五脏阳气发生和 阴津滋养的源头,肾阴肾阳充沛,则心阳得以温 煦,心阴得以滋养; 脾为后天之本,气血生化之 源,气机升降的枢纽,四肢百骸生长有赖于脾运化 水谷精微,若运化失常,则心失所养; 脾之正常运 化需肾阳温煦,肾之精气充足亦依赖于水谷精微的 不断化生。鉴于此,阮老师在治疗冠心病时基于 心- 脾- 肾三脏一体观,以益肾健脾法治疗冠心病。 实验研究表明,具有益肾健脾、软坚散结功效的中 药可明显抑制主动脉内膜的增厚,降低内膜、中膜 厚度比值,防止纤维帽变薄,控制斑块发展 [1 -2 ] 。 临床上胸痹本虚多以阳虚为主,而肾阳为一身 阳气之本,心阳本乎肾阳,因此在补肾药的运用方 面,阮老师尤其重视温补肾阳,并适当配伍滋补肾 阴药物,使阴阳互济。虽常言以温补肾阳为主,但 忌用大辛大热峻猛之品,多以平补肾阴肾阳为主, 如肉苁蓉,该药平补肾阴肾阳,同时益精血,润肠 通便,尤其适用于老年冠心病虚证为主伴有因虚致 便秘的患者。实验研究表明,肉苁蓉对正常兔和动 脉粥样硬化兔模型均可以通过抑制平滑肌细胞增 殖,降低平滑肌细胞内过氧化脂质含量,提高超氧化物歧化酶活性,发挥抗动脉粥样硬化和抗氧化的 作用 [3 -4 ] 。

2 软坚散结消痰瘀

胸痹病之本在于脏腑虚衰,尤以脾肾虚衰为 主,脾肾二脏相互为用,若肾虚失于气化,脾虚运 化失职,津液输布无权,则痰浊内生,阻滞气机, 血行不畅,瘀阻脉络,痰瘀互结,积于脉中,痹阻 胸阳,日久势必聚积成结。此外,随着现代饮食结 构的改变,生活节奏的加快,痰瘀互结的致病因素 也在增加。根据《黄帝内经》 中“坚者削之,…… 结者散之”的理论,阮老师在提出益肾健脾法治 疗动脉粥样硬化之本的同时,创立软坚散结法治 标,以消痰瘀,缓解动脉粥样硬化进程。研究表 明,具有软坚散结功效的中药复方分别从降低高脂 动物模型的胆固醇、抑制血小板功能、减少动脉粥 样硬化斑块面积等方面发挥防治动脉粥样硬化的作 用 [5 ] 。 阮老师常用的软坚散结药有炙鳖甲、海藻、绞 股蓝、夏枯草、浙贝母等。治疗冠心病时常益肾健 脾药和软坚散结药配伍使用,处于冠心病不同阶 段,药物使用各有偏重,软坚散结中药特别用于动 脉粥样硬化斑块已经形成、患者处于冠心病稳定性 心绞痛时期。常将炙鳖甲和海藻配合使用,鳖甲味 甘、咸,性寒,归肝、肾经 ,《神农本草经》载其 “主心腹癥瘕坚积” ,海藻软坚散结、消痰利水。 有研究表明,具有软坚破结功效的中药汤剂 ( 主 要包括三棱、莪术、穿山甲、鳖甲、海藻、昆布 等) 治疗冠心病心绞痛疗效显著 [6 ] 。

3 育心保脉固整体

阮老师开展了益气养阴法治疗冠心病的研究, 益气以使气血运行通畅,养阴以使心脉得到濡养。 临床研究表明,651 丸可显著改善冠心病患者心绞 痛症状、减少硝酸甘油用量,较常规治疗方案可明 显提高冠心病患者运动耐力和生存质量 [7 ] 。阮老 师认为,仅仅改善心绞痛症状并不是治疗冠心病的 根本,通过对病因病机着手,从保护血管的角度, 创造性地提出以益肾健脾、软坚散结法延缓动脉粥 样硬化发生发展,从根本上防治冠心病。临床中发 现,许多冠心病患者包括冠状动脉支架术后、冠状 动脉搭桥术后的患者,心绞痛症状并不明显。针对 这种病情严重程度和患者症状不完全一致的现象, 阮老师认为,冠心病患者大致分两类,1) 由于冠 状动脉狭窄、阻塞、痉挛引起的心肌缺血缺氧,以 心绞痛为主要表现; 2) 长期心肌缺血导致心肌受 损,出现心悸、短气等心气亏虚的症状。在治疗 上,前者需要通畅血脉,保护血管结构和功能,以 改善心肌供血; 后者需要濡养心肌,修复受损心 肌,以维持心脏功能。

在心- 脾- 肾三脏一体观和益肾健脾、软坚散结 法防治动脉粥样硬化进程的基础上,阮老师进一步 提出育心保脉法防治冠心病,从整体上维护心脏功 能和结构 。《说文解字》对 “育”的解释为 “养子 使作善也” 。冠心病的治疗,要育心的目标在于增 加心脏本身的功能,增加冠状动脉血流,提高心肌 对缺血缺氧的耐受力。保脉的目标在于保护血管结 构和功能的完整性,以维持相对平衡的状态,具体 指延缓动脉粥样硬化的发生发展。常用的育心药物 有瓜蒌、桂枝、荷叶、石菖蒲、虎杖等,保脉药物 有枸杞子、女贞子、肉苁蓉、绞股蓝、灯盏花等。

4 注重心理畅情志

情志异常可以导致心病,如 “心者,五脏六 腑之大主也,……故悲哀愁忧则心动” ( 《灵枢· 口问》 ) 和 “心痹之因,或焦思劳心,心气受伤” ( 《症因脉治》 ) 。阮老师在治疗冠心病时注重对情 志心理因素的防治,认为气血失和是冠心病并发情 志改变的主要病机。情志不遂,肝气郁结于内,横 逆触犯脾胃,气机升降失常,肝藏血失疏泄,则气 血失调,因此在治疗上注重调畅气机、益气活血, 若血脉和利,则精神乃居。常用的益气药有党参、 白术,活血药有丹参、鸡血藤,同时配伍宽胸解郁 之品,如石菖蒲、郁金,安神之品,如生龙齿、酸 枣仁、合欢花等。冠心病和心理疾病可以相互为 因,因此在治疗冠心病时,除了调和气血,更应注 重患者心理、情志的调畅。常嘱患者冠心病的预防 重于治疗,除了药物预防,平时心理因素、饮食生 活习惯也很重要,做到内心平和、恬淡,才是养 心、防病的第一要义。

5 典型病例

患者,女,73 岁。2014 年 6 月 5 日初诊。主 诉: 间断胸痛 10 余年。患者 2013 年 12 月 19 日突 发意识丧失,心电图示: 心室颤动,行心肺复苏术 及电除颤恢复意识后,冠状动脉造影示: 前降支近 段次全闭塞,于前降支植入支架 1 枚,术后症状平 稳出院。患者术后常胸骨后隐痛伴背痛间作,服用 速效救心丸 8 粒后可缓解,时有心慌憋气,周身乏 力,左侧头部麻木,寐欠安,舌红苔白,脉沉弦。 既往高血压病史 13 年,现血压 140/70mmHg; 糖 尿病史13 年,空腹血糖6mmol/L。近日心电图示: 窦性心律,广泛 T 波低平。肌酸激酶 ( CK) 、肌酸 激酶同工酶 ( CK- MB) 、肌钙蛋白 T ( cTnT) 均正 常。心脏彩超示: 主动脉硬化,左室壁节段性运动 异常,主动脉瓣钙化,三尖瓣轻度反流,左室舒张 功能 减 低。西 医 诊 断: 冠 心 病 冠 状 动 脉 介 入 ( PCI) 术后,高血压病,糖尿病。中医诊断: 胸 痹心痛,证属脾肾亏虚、痰浊痹阻。治法: 益肾健 脾,软坚散结,育心保脉。处方: 瓜蒌 30g,桂枝 6g,天冬 10g,五味子 10g,丹参 20,炙鳖甲 30g ( 先煎) ,绞股蓝 10g,枸杞子 15g,钩藤 10g,葶 苈子 10g,泽泻 30g,前胡 10g,炙甘草 10g。7 剂,水煎服,每日 1 剂。

2014 年 6 月 12 日二诊: 胸痛次数减少,程度 较前减轻,仍周身乏力。前方减桂枝、五味子、钩 藤、炙甘草,加川断 15g、川芎 10g、刺五加 15g、 黄连 10g、知母 15g、防己 10g、海藻 10g,绞股 蓝增加至 15g。7 剂,水煎服,每日 1 剂。药后再 诊,症状平稳,未发胸痛,见效守方,继服 14 剂 巩固疗效。

按语: 本案患者年过七旬,脾肾渐衰,又 PCI 术后耗伤气血,正气亏虚于内,表现为乏力、脉沉 弦等症; PCI 术虽贯通闭塞血管,挽救心肌,但日 久形成的痰浊瘀血仍痹阻胸阳阻塞心脉,表现为胸 骨后隐痛伴背痛间作、心慌憋气等症,扰及心神, 则见夜寐欠安,故辨证为脾肾亏虚,痰浊痹阻证。 阮老师认为本例患者脾肾亏虚为本,渐生痰瘀为 标,痰瘀日久,阻塞心脉,失于濡养,治以益肾健 脾,软坚散结,育心保脉。首诊以软坚散结祛除实 邪为主,方中绞股蓝、炙鳖甲、丹参软坚散结、活 血祛瘀,其中炙鳖甲咸寒 , “善能功坚,又不损 气 ”( 《本草新编》 ) 。天冬、五味子养阴润燥,益 气生津,补肾宁心,枸杞子滋肝肾之阴,平补肾 精,上三味共奏滋补肾阴之效。瓜蒌利气开郁,导 痰浊下行而奏宽胸散结之功,桂枝温通经脉,以养 心育心。钩藤清热平肝,葶苈子、泽泻利水渗湿消 肿,前胡降气化痰,改善心脏功能。炙甘草补脾益 气,调和诸药。二诊症状好转,仍有周身乏力,减 少温通滋阴药物,加川断、刺五加以补肝肾强筋 骨,增加软坚散结药海藻及活血行气药川芎以行气 消瘀散结,加黄连、知母滋阴清热,防诸药过于温 燥。全方充分体现了阮老师心脾肾三脏同调治疗冠 心病的思路。

参考文献

[ 1] 范英昌, 祝炳华, 阮士怡.“益肾健脾, 涤痰散结” 法对大 鼠心血管系统影响的实验研究[ J] . 中国老年学杂志, 1993, 13( 1) : 43- 45.
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[ 6] 张乃钲, 韩旭华. 软坚破结法治疗冠心病心绞痛的临床 经验[ J] . 中国中医药科技, 1995, 2( 1) : 45.
[ 7] 王恒和, 程刚, 刘兴磊. 六五一丸( 651 丸) 治疗冠心病心 绞痛的临床观察[J] . 中国现代应用药学, 2015, 31 ( 12) : 1505- 1510.

【作者】 王晓景; 张军平; 李明;
Tag标签: 冠心病(95)

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