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现代版的阿是穴 激痛点

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2017-12-24
巩昌镇:在确定敏化点方面,我的观察好像是局部敏化点就是现代版的阿是穴——激痛点,远端敏化点是通过经络作为指导来寻找的。您结合了经典针灸和激痛点针灸,这成为了逆向刺激疗法的重要穴位配伍方法,可以这样来理解吗?还有其它配伍原则吗?远端穴位是如何敏化的?
 
冷三华:无论局部敏化点还是远端敏化点,都是C神经敏化的五体组织。这里有几个概念要分清楚。阿是穴在分类中是在经穴之外的,激痛点是肌筋膜上的痛性结节,它们都是机械性C神经敏化的部位。敏化点除了有机械性C神经敏化外,也可能是温度性、化学性、轻触觉C神经敏化。比如在用艾灸的情况下,就不是找阿是穴或者激痛点,而是在艾灸时很舒适的部位。这也是逆向刺激疗法。在手法或者针刺时,因为治疗针对的是敏化机械性C神经,所以局部敏化点与阿是穴、激痛点类似。经穴是不能算作阿是穴的,但经穴也可以是敏化点。总之,敏化点是根据C神经的阈值定义的。远端敏化点的寻找遵循能够立即减轻局部敏化点压痛或者改善其它临床表现的原则,经络理论为寻找敏化点提供了线索。大多数远端敏化点在同经或者同名经上可以找到,少数找不到,不能局限于已知的经络系统。比如利用横向经络系统寻找远端敏化点也很重要。远端敏化点与局部敏化点的敏化机理一样。局部敏化点的出现是因为局部有损伤,损伤信号通过传入C神经传到脑功能区。后者根据该信息,使损伤部位区域的C神经敏化,达到保护机体、促进恢复平衡的目的。远端敏化点组织的C神经因为与局部C神经有跨突触传导存在,局部组织损伤的信号也会沿着远端组织的C神经传导其脑功能中枢。后者根据该信息,使远端组织的C神经敏化,达到保护机体、促进恢复平衡的目的。
 
巩昌镇:在课堂上学生们最为惊奇的是通过调整体位来寻找敏化点。这种方法不仅适用于合穴,而且许多穴位、肌肉都适用。在这里您可以举几个例子来说明吗?您对所有的穴位和肌肉都用这种方法试验过吗?有例外吗?
 
冷三华:体位对敏化点影响的大小与局部体位变化的幅度大小有关。典型的例子是合穴,因为肘膝关节体位变化的幅度很大,所以体位的变化对敏化点触诊和治疗的疗效影响大,所以它被古人观察到。其它体位对疗效影响大的敏化点很多,比如提肩胛肌、上斜方肌、胸锁乳突肌、肩袖肌肉等等。我用这种方法对全身可触诊的肌肉都试验过。头面部的肌肉不方便用手改变体位,所以不适用。没法触诊的肌肉不适用。骨膜的敏化点不适用,因为骨膜紧贴着骨质,延展性很差,张力变化小。
 
巩昌镇:调整体位影响到疼痛的阀门。您用Ronald Melzack和Patrick Wall发表在《科学》杂志上的最为广泛引用的论文来阐述体位变化对疼痛阀门的影响,这是一个新的发展,您可以展开讲一下吗?这篇著名论文如何充实和发展了您的针灸理论?
 
冷三华:Ronald Melzack和Patrick Wall那篇发表在《科学》杂志上的文章已经过去半个世纪了;关于体位影响疗效,中医认识到已经两千多年,西医认识到已经三四十年。将这些知识整合起来,需要临床、科研的知识背景;将它与针灸整合起来,还需要中医的背景。刚好我有这三个方面的背景,并且还有必要的幸运。我运用体位作理疗手法治疗疼痛性疾病约4年,在灵感的驱动下将它与经络结合起来,产生了逆向刺激疗法。回头阅读《黄帝内经》时,我惊奇地发现两千年前古人已经运用了体位增加针刺疗效。在找到C神经后,结合疼痛的阀门机制,就自然而然地能够解释合穴的体位要求了。阀门机制具有普遍适用性,自然而然地将体位运用于全身了。这样,体位作为C神经网络调控的一部分,成为逆向刺激疗法的重要原则。
 
巩昌镇:我们知道现代针灸研究和实际针灸临床之间存在着很大的距离,现代研究对临床的指导作用很小,临床医生对现代针灸研究的结果也不感兴趣,他们之间互不往来。在您看来,针灸穴位从“以痛为输”过渡到树状模型,又过渡到环形模型,现在上升到C神经模型,《黄帝内经》建立的环形模型和之前的树状模型使用的完全是经典中医语言,C神经模型则是在神经解剖基础上建立的,他们之间能交流吗?
 
冷三华:现代针灸研究与针灸临床之间存在很大的距离,现代研究对临床的指导作用很小,这是针灸的现状。出现这种情况的原因是临床针灸师用传统的针灸理论指导临床。它在几千年的历史积累中已经发展成参天大树,并且能够解决很多问题。现代针灸研究与传统针灸相比,还只是一棵幼苗,发展过程也是曲折的,走了不少弯路。但是,现代针灸毕竟是在证据和逻辑基础上构建的严密的科学体系。当它成长、壮大到一定程度的时候,必然会产生巨大的力量,推动针灸成为现代科学意义上的学科。树状模型、环状模型都使用经典中医语言,都是建立在针灸治病经验事实的基础之上,C神经模型也是建立在针灸治病的经验事实基础之上。这是两者的共性。树状模型、环状模型采用哲学思维方法述理,而环状模型在构建过程中出现了不少失误,使得针灸理论自相矛盾,降低了理论自洽性。当失误发生后,2000年的历史时期都没能完成自我修正。环状模型的封闭性限制了针灸理论的突破。其深层的原因是哲学思维可以阐释道理,却拒绝用事实和逻辑检验。C神经模型用C神经网络的解剖和功能阐释针灸的道理,主动追寻证据,主动接受所有的针灸经验事实,主动接受事实与逻辑的检验,并以它为基础构建针灸科学体系,随着科学的发展而进步。这几个模型的交流,主要是它们在经验事实这个共性上的交流。C神经模型建立后,需要不断发展壮大,需要积累更多的科学证据,才能获得广泛共识。可以预见,这需要相当长的时间。在这之前,树状、环状模型仍然占主导作用。因此,针灸理论的二元模式会持续一段时间。当C神经模型占主导地位的时候,科学研究与临床就是同一页面的对话,它们之间的距离会大大缩小,就像西医的科研与临床之间的距离一样。
 
巩昌镇:现在我们开始用C神经模型检验经典针灸理论和临床中的一些现象和命题。首先是关于针刺与气的问题。遵《黄帝内经》,针灸讲究“得气”“气至病所”“刺之而气不至,无问其数,刺之而气至,乃去之,勿复刺。刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天”。在以C神经模型为基础的逆向刺激疗法中,这些经典原理和基本原则还存在吗?又是以什么形式存在?
 
冷三华:关于上述的气,就是针灸实践中出现的酸、麻、重、胀、痛、冷、热等感觉,都是临床客观存在的事实和现象,逆向刺激疗法中都继承了下来,并赋予科学的阐释。气,就是C神经被激活,其信号被传入到体感皮层产生的感觉。体感皮层在C神经信号通路的终点。信号到到达体感皮层,必然会到达体感皮层以下的脑功能区,比如脑岛皮层、边缘系统、丘脑、间脑、中脑、桥脑、延髓等功能区,所以必然会产生功能调整,即治疗效果。这就是为什么得气、气至在针灸实践中非常重要。
 
巩昌镇:还有更多理论与原则,我再列举几条。《灵枢·刺节真邪论》:“用针者必察其经脉之虚实,切而循之,按而弹之,视其动应者乃后取之”,《终始》:“三刺则谷气至,谷气至而止”。《难经·七十八难》:“知为针者信其左,不知为针者信其右,当刺之时,先以左手按压所针荥俞之处,弹而努之,爪而下之,其气之来,如动脉之状”,《小针解》:“粗守关者,守四肢而不知血气正邪之往来也,上守机者,知守气也,机之动,不离其空中者,知气之虚实,用针之徐疾也”。《终始》:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”。《终始》:“坚拒勿出,谨守勿内,是谓得气”。《标幽赋》:“气速至而速效,气迟至而不治。”这些理论和原则在以C神经模型为基础的逆向刺激疗法中也能得到解释吗?
 
冷三华:《小针解》:“粗守关者,守四肢而不知血气正邪之往来也,上守机者,知守气也,机之动,不离其空中者,知气之虚实,用针之徐疾也”。《小针解》中指出“粗守关”和”粗守形”,就是拘泥于四肢关节部位的腧穴,拘泥于某些特定的刺法进行针刺。比如说,胃的病症都刺足三里,腰痛都刺委中,牙痛都刺合谷,等等,而不去检查这些腧穴的动态变化,就是“粗守关”;所有的病人针刺都留针,所有的病人都用浮针,所有的病人都用激痛点针法,所有的病人都刺跳,所有的病人都予耳针,所有的病人都予脐针,等等,这就叫“粗守形”。无论是“粗守关”和”粗守形”,都不根据病人具体病情的变化确定腧穴,只能是粗工。《小针解》中指出“上守机” 和“上守神” ,是指要根据正气的盛衰、正邪相对关系判断病情的虚实,根据虚实来决定针刺。“机之动,不离其空中者”,指正气的盛衰、正邪相对关系判断不会脱离腧穴。“空” 与“骨空”的空同义,指腧穴。通过对腧穴的检查,可以判断虚实情况,从而决定用补法还是泻法。补法要慢进留针慢出,泻法要快进快出。在C神经网络模型中,腧穴的触诊可以判断病情的虚实。比如,疼痛拒按,机械性C神经高度敏化,它通往的脑功能中枢(杏仁核、前扣带皮层,脑干等)的功能状态比较好,快进快出短暂的刺激足以激活脑功能中枢发出调节性指令,起到治疗效果。这种刺法疼痛剧烈,留针病人受不了,容易引起针刺后疼痛加重。疼痛喜按,或按压时疼痛不剧烈,机械性C神经敏化程度不高,其相应的脑功能区(杏仁核、前扣带皮层,脑干等)功能状态较低(久病时脑功能区功能衰退),这种情况快进快出的短暂刺激不足以激活脑功能区产生足够的治疗效应,需要留针增加累积刺激量,才能使中枢产生足够治疗信号。疼痛喜按,轻触觉C神经敏化(它的脑中枢功能区在脑岛、前额叶底部、脑干等),对轻触觉刺激敏感,剧烈刺激反而不能激活它,所以慢进留针慢出,能更好地激活轻触觉C神经脑中枢而起到治疗作用。C神经的敏化是机体对具体的损伤引起的反应,所以随着病情的变化而变化。即使针刺同一穴位,针刺的部位和层次也会因人而异。所以,逆向刺激疗法采用动态腧穴,注重触诊,根据C神经敏化的五体层次、部位进行针刺,就是遵循 “上守神” ,“上守机”的原则。
 
《灵枢·刺节真邪论》:“用针者必察其经脉之虚实,切而循之,按而弹之,视其动应者乃后取之”。这段经文描述了如何根据腧穴的触诊判断经脉虚实。“切而循之,按而弹之”是检查的操作动作,“视其动应者” 是观察到的腧穴的异常。“动”就是变化,与正常情况不同就是“动”。这就需要与正常情况相比。病人的病侧与健侧相比就是一种判断“动”的方法。“应”就是机体的反应。就是说要检查腧穴,找出异常的变化,并根据触诊的反应确定腧穴的定位,然后进行针刺。比如,《灵枢·背腧》: “则欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其输也”。就是根据按压时机体的反应来精确定位腧穴。逆向刺激疗法将触诊确定为一条原则,就是因为触诊的重要性。(1)通过触诊,可以判断生理性和病理性的腧穴。生理性腧穴是正常的,病理性腧穴才有异常变化——“动”;(2)通过触诊,可以判断机体的反应——“应”。逆向刺激疗法通过同时按压局部和远端敏化点,观察局部敏化点压痛的变化,或病人主诉症状的变化,来判断局部和远端腧穴,就是通过触诊观察病人的 “应”。由此可见,逆向刺激疗法与经文描述的原则是相通的,而且将五体触诊系统化,更加全面,并且更加容易理解。
 
《难经·七十八难》:“知为针者信其左,不知为针者信其右,当刺之时,先以左手按压所针荥俞之处,弹而努之,爪而下之,其气之来,如动脉之状”。这条经文描述通过触诊判断得气。“知为针者信其左,不知为针者信其右”。一般人左手触诊,右手持针。善于针刺的人更相信左手的触诊的得气,不善于针刺的人更相信右手针刺的得气。“先以左手按压所针荥俞之处,弹而努之,爪而下之” 是描述触诊的操作手法。“其气之来,如动脉之状” 是描述得气的感觉。“动脉之状”可能是条形的激痛点或结节。刺激激痛点时常可以出现抽动,像动脉的搏动一样。这条经文强调触诊的得气比针刺的得气更加可靠。因为触诊提供的是机械性压力,并没有组织损伤,这时的得气显然是因为疾病所致的机械性C神经敏化。针刺的得气,有组织损伤,组织损伤本身可以造成C神经敏化,它可能不代表疾病本身的C神经敏化。逆向刺激疗法在针刺前有诊断程序,就是判断疾病所致敏化的C神经所在的部位,再进行针刺。可见,逆向刺激疗法与经文的要旨非常吻合。
 
《灵枢·终始》:“三刺则谷气至,谷气至而止”。“谷” 不是水谷的意思。《灵枢·气穴论》:“肉之大会为谷,肉之小会为溪,肉分之间,溪谷之会。以行荣卫,以会大气。”“谷气至” 即正气至,得气的意思。针刺得气,病痛停止。得气就是酸、麻、胀、重、痛、冷、热等感觉。在C神经网络模型中,就是激活了敏化的C神经,进而激活了相应的中枢功能区,通过功能区的调整产生治疗作用,病痛停止。《终始》:“坚拒勿出,谨守勿内,是谓得气”。这段经文阐述针刺气至之后,要禁忌房事,保养正气。虽然用“得气” 二字,但与当今语言中针刺酸、麻、胀、痛的 “得气” 是不同的含义。该篇后文有 “是谓失气也” ,与得气相反,可作为验证。
 
《标幽赋》:“气速至而速效,气迟至而不治”。这段文字描述得气的快慢与疗效的关系。针刺时,迅速得气,是因为C神经敏化程度高,相应的脑功能区功能好。针刺的信息能够迅速激活脑中枢,脑中枢能够快速发出调节性功能信号,所以能够迅速见效。在采用逆向刺激疗法时,大多数患者能够在10  s之内见效,就是这个道理。但对于有些特殊的病例,病人的脑功能区功能低下,在针刺后需要更长的时间才能得气。因为脑功能区不能发出足够的调节性信号,所以治疗效果差。这样的病人,在进行脑功能核磁共振检查时,可能发现脑皮质、脑功能区萎缩。在我的著作《痛症经络逆向刺激疗法》一书中讨论了常规逆向刺激疗法治疗不能立即见效的情况,常常存在膻中穴敏化。经过治疗,膻中穴痛阈升高后,再用常规逆向刺激疗法,仍可见效。
 
《终始》:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和”。这段经文阐述通过诊脉判断病情。“邪气来也” 指邪气侵袭,病程不久,病情属实,这种情况的脉象为“紧而疾”,即脉搏快,脉张力高。“谷气来也徐而和”指正气来复,脉象平缓柔和。病邪侵袭,造成机体损伤,信号会通过传入C神经到达脑中枢,后者会分析信息,做出功能调整,调动机体的机能,交感神经兴奋增加。心脏、动脉壁分布有丰富的交感神经。心脏交感神经兴奋增加,心跳加快,所以脉疾,即脉搏速率快;动脉交感神经兴奋增加,动脉壁张力增加,所以脉紧。当正气来复,病邪排除,损伤修复,信号会通过传入C神经到达脑中枢,后者会分析信息,做出功能调整,交感神经兴奋性恢复正常。动脉交感神经兴奋性恢复正常,所以心跳恢复正常,脉搏平缓;动脉壁交感神经恢复正常,所以脉搏柔和。脉诊的原理与C神经及其到达的脑功能中枢有关。
 
巩昌镇:接着是经典针灸的补泻理论和原则。《灵枢·经脉》制定了治疗总则:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”。总结出了徐疾补泻、呼吸补泻、开合补泻、提插补泻、迎随补泻、捻转补泻等简单补泻方法。《灵枢·终始》:“泻者迎之,补者随之。”《难经·七十八难》:“得气,推而内之是谓补;动而伸之是谓泻。”《难经七十三难》:“补者不可以为泻,泻者不可以为补。”甚至“补泻不明,扎针不灵”。逆向刺激疗法存在补泻吗?这些原则和方法在以C神经模型为基础的逆向刺激疗法中还能得到解释吗?
 
冷三华:《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之”。《难经·七十三难》:“补者不可以为泻,泻者不可以为补。” 针灸的补泻理论和原则在历代医籍中是一以贯之的,没有争议。但在具体的补泻技术上有差异。
 
《灵枢·小针解》:“知气之虚实,用针之徐疾也”。徐疾补泻是基本的补泻方法。逆向刺激疗法中,实证者,C神经高度敏化,脑功能区处于高机能状态,针刺快进快出,短暂的刺激就可以将大量的刺激信号传到脑功能区,足以产生足够的治疗信息,不必留针。留针,过度刺激脑功能区,使之衰竭,反而使病情加重。虚证者,C神经低度敏化,脑功能区处于低机能状态,快进快出不足以刺激脑中枢产生足够的治疗信息,需要慢进留针慢出,通过增加时间增加刺激量,从而使脑中枢产生足够的治疗信息。
 
《灵枢·经脉》:“热则疾之,寒则留之”,在操作上仍然遵循徐疾补泻。感受热刺激的C神经敏化,则热。这时脑中枢功能区处于亢奋状态,快速针法能够短时间刺激功能区产生足够的治疗信息,所以用快速针法,属于泻法。感受冷刺激的C神经敏化,这时脑功能中枢处于低功能状态,需要留针才能产生足够的治疗信息,故留针,用慢针,属于补法。
 
将迎随补泻理解为“进针时针尖随着经脉循行去的方向刺入为补法,针尖迎着经脉循行来的方向刺入为泻法” 是对经文的误解。迎随补泻实际上是补泻原则,而不是补泻的具体操作手法。《灵枢·终始》:“泻者迎之,补者随之,知迎和随,气可令和 ”。《灵枢·九针十二原》:“补曰,随之随之,意若妄之”。《灵枢·九针十二原》:“迎而夺之,恶得无虚?追而济之,恶得无实?迎之随之,以意和之,针道毕矣“。从内经原文看,迎、夺,属于泻。追、随、济,属于补。经文没有描述血脉的走行,也没有描述补泻的具体操作。再者,经脉循行去的方向在树状模型和环状模型是有矛盾的,根据经脉循行去的方向确定补泻会自相矛盾。在逆向刺激疗法中,要点在于针刺到达敏化C神经分布的组织,与针尖、经脉方向没有直接联系。
 
《素问·刺志论》:“入实者,左手开针空也;入虚者,左手闭针空也”。《难经·七十八难》:“得气,推而内之是谓补;动而伸之是谓泻。” “得气,推而内之” 与“左手闭针空也”都是出针后迅速按压针孔,为补法。“动而伸之” 与“左手开针空也” 都是出针时摇大针孔, 不加按压,为泻法。出针后迅速按压针孔,阻止被刺破的血管出血,出针时摇大针孔,促进刺破的血管出血。出血后,血细胞的成分流到组织间隙,其化学物质可以刺激化学性C神经,其信号会被传到脑功能中枢,通过脑功能区产生治疗效应。急性感染性疾病,用放血疗法,就是这种泻法。
 
《素问·离合真邪》:“吸则内针,无令气忤。静以久留,无令邪布。吸则转针,以得气为故。候呼引针,呼尽乃去,大气皆出,故命曰泻”。“吸则内针,无令气忤。静以久留,无令邪布” 是在吸气时慢慢进针,并且“静以久留”,是徐疾补泻的补法,只是配合了吸气的动作,是补法的基础上配合动作,与动针针法是相同的原理。“吸则转针,以得气为故”,在吸气的时候转针,而转针属于徐疾补泻的泻法。因此,候呼引针,呼尽乃去,实际上是泻法的基础上配合动作,也与动针针法是相同的原理。呼吸补泻中产生补泻效应的关键不在呼吸,而在徐疾。《难经·七十八难》:“补泻之法,非必呼吸出内针也”。特别对呼吸补泻作出说明。
 
提插补泻,在经文中并没有提及。后世将《难经·七十八难》:“得气,推而内之是谓补;动而伸之是谓泻”作为提插补泻的依据,实际上是对经文的误解。这段经文实际上是开合补泻,上面已经说明。如果一定要用提插作补泻,还是要遵循徐疾补泻原则,慢提插则补,疾提插则泻。
 
捻转补泻,在经文中也没有提及。后世将《素问·离合真邪》:“吸则转针” 作为捻转补泻的依据,也是对经文的误解。原文“转针”,实际上是泻法,不是“补+泻”。如果一定要用捻转补泻。还是要遵循徐疾补泻原则,慢捻转则补,疾捻转则泻。
 
总之,经典的针刺补泻原则,没有任何争议。具体的补泻针刺手法,只有徐疾和开合两种基本方法,其它补泻手法是在这两个基本手法上延伸出来的。关于徐疾和开合补泻,都可以用C神经的亚类、C神经敏化和脑功能区状态进行阐释。慢与快,刺激五体组织产生的组织形态变化不同,激活的C神经元亚类及敏化程度不同,分别使用于两种不同的脑功能中枢功能状态。当脑功能区功能处于亢进状态时,C神经敏化程度高,在体检时表现为阳亢,脉数而紧,声音高亢,呼吸有力,腧穴疼痛拒按。针刺时用快进快出的泻法,因为脑功能区短时间足以产生足够的治疗信号。当脑功能区功能处于低沉状态时,C神经敏化程度低,在体检时表现为阴寒,脉弱、细、软,声音低沉,呼吸乏力,腧穴疼痛喜按。针刺时用慢进留针慢出的补法,因为脑功能区短时间不足以产生足够的治疗信号,需要通过延长时间才能产生足够的治疗信号。开合补泻,是根据出针是是否按压来分的。按压则止血,不按压,摇大针孔,促进出血。出血后会激活化学性C神经元。实证(比如急性感染性疾病,病原体产生的毒素是化学分子,使化学性C神经敏化)用放血疗法,产生内源性化学分子,刺激敏化的C神经元,更容易将信号传到脑功能中枢,从而取到治疗效果。
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